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保险行业意外险新规范

意外险作为保险行业服务民生的重要险种，以保费低、保障针对性强的特点，为社会公众应对意外风险提供基础保障，在分散风险、补偿损失、维护社会稳定方面发挥着重要作用。当前，意外险市场存在产品设计同质化严重、保障范围界定模糊、投保核保流程不规范、理赔服务效率偏低、销售误导等问题，损害了消费者合法权益，制约了意外险业务的健康发展。为深入贯彻《中华人民共和国保险法》《银行业保险业消费投诉处理管理办法》等法律法规要求，回归保险保障本源，规范意外险经营行为，提升服务质量，保护保险消费者合法权益，促进意外险市场高质量发展，特制定本规范。本规范适用于在中华人民共和国境内依法设立的保险公司、保险中介机构及相关从业人员，覆盖意外险产品开发、销售、投保、核保、理赔及服务全流程。

一、术语与定义

1.意外险：指以被保险人因意外事故而导致身故、伤残或者发生保险合同约定的其他事故为给付保险金条件的人身保险，包括个人意外险、团体意外险、特定场景意外险（如旅游意外险、交通意外险、运动意外险等）。

2.意外事故：指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，四个要素需同时满足方可认定为保险责任范围内的意外。

3.保险中介机构：指经保险监督管理机构批准设立，从事保险代理、保险经纪、保险公估等业务的机构，包括保险专业代理公司、保险经纪公司、银行类兼业代理机构等。

4.免责条款：指保险合同中约定的，保险人对某些特定情形下发生的保险事故不承担给付保险金责任的条款。

5.职业类别：指保险公司根据被保险人职业的风险程度划分的等级，作为意外险承保、保费核算及保险金给付的重要依据，风险等级划分为1-6类，等级越高风险越高。

6.理赔时效：指从保险事故发生后，被保险人或受益人提出理赔申请，到保险公司完成理赔审核并作出理赔决定、支付保险金的全过程时间。

二、总体要求与核心原则

意外险业务经营需遵循“保障为本、客户至上、规范透明、风险可控”的核心原则，构建全流程标准化、规范化的经营管理体系，提升意外险服务的专业性与公信力。

（一）保障为本原则

以满足消费者意外风险保障需求为核心，聚焦身故、伤残等核心保障责任，合理设计产品条款与保障范围，优化保障额度与保费配比，避免产品过度金融化、保障功能弱化。

（二）客户至上原则

将消费者权益保护贯穿业务全流程，规范销售行为，明确告知义务，简化投保与理赔流程，提升服务响应速度，确保消费者在投保、理赔等环节获得便捷、公正的服务体验。

（三）规范透明原则

统一意外险产品条款表述、投保流程、核保标准及理赔规则，确保保险合同内容清晰易懂，保障范围、免责条款、保费构成等信息公开透明，杜绝模糊表述与隐性条款。

（四）风险可控原则

建立健全意外险风险管理制度，加强对产品开发、销售渠道、承保核保、理赔服务等环节的风险管控，有效防范逆选择、道德风险及经营风险，维护市场稳定。

三、产品开发规范

产品是意外险服务的核心载体，保险公司需聚焦保障需求，科学设计产品，确保产品条款合法合规、保障明确、定价合理。

（一）产品设计要求

1.保障责任清晰：明确划分核心保障责任与可选保障责任，核心保障责任需包含意外身故、意外伤残，且意外伤残保险金给付需严格按照《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）执行，根据伤残等级按比例给付，不得随意缩减伤残等级范围或降低给付比例；可选保障责任可包括意外医疗、意外住院津贴、意外救护车费用等，需明确保障范围与赔付标准。

2.职业类别适配：根据不同职业类别的风险差异，设计差异化的产品方案，明确各职业类别对应的承保条件、保费标准及保障额度；对高风险职业（5-6类）需提供专属意外险产品，不得直接拒保或变相提高投保门槛，确保不同职业人群的保障需求得到满足。

3.避免同质化与炒作：禁止开发“炒停售”“短期高收益”等噱头类产品，避免产品条款、保障内容高度雷同；针对特定场景（如马拉松、登山、网约车出行）的意外险，需结合场景风险特点设计专属保障责任，提升产品针对性。

（二）条款表述规范

1.语言通俗易懂：采用简洁明了的中文表述，避免使用专业术语堆砌或模糊性语言，对“意外事故”“伤残等级”等关键概念需作出明确解释，确保消费者能够清晰理解保险责任与权利义务。

2.免责条款明确：免责条款需单独列明，采用加粗、下划线等醒目标识，明确免责情形的具体范围，如故意犯罪、自杀自残、酒后驾驶、战争军事冲突等，不得设置“兜底性”免责条款；对免责条款的说明需通俗易懂，避免歧义。

3.投保与理赔条款清晰：明确投保年龄范围、保险期间、保费缴纳方式、保险金申请材料、理赔流程等内容，对投保后职业变更、保险合同解除、保单现金价值等事项需作出明确约定，减少后续纠纷。

（三）定价与备案要求

1.定