泌尿外科肾结石手术记录模板.docxVIP

患者基本信息

*姓名：[患者姓名]

*性别：[男/女]

*年龄：[具体年龄]岁

*住院号：[具体住院号]

*科室：泌尿外科

*床号：[具体床号]

*手术日期：[年月日]

*手术时间：[具体开始时间]至[具体结束时间]

*手术地点：手术室[具体手术间号]

术前情况

*主诉：[简要概括患者入院主要原因，如：左侧腰腹部疼痛X天/月]

*现病史：患者因上述主诉入院，入院后完善相关检查，[简述关键检查结果，如：泌尿系CT提示左肾肾盂结石，大小约XXcm]。

*既往史：[简要记录重要既往病史，如：高血压病史X年，规律服药控制；否认糖尿病、心脏病史等]。

*术前诊断：[例如：左/右/双侧肾结石；左/右/双侧输尿管结石；肾结石伴肾积水等，根据实际情况填写]

*拟行手术名称：[例如：经皮肾镜碎石取石术（PCNL）；输尿管软镜钬激光碎石取石术；腹腔镜下肾盂切开取石术等，根据实际情况填写]

*手术指征：[简述手术必要性，如：结石较大，药物及体外冲击波碎石效果不佳；伴发明显肾积水；反复疼痛、感染等]。

*禁忌症：[排除手术禁忌，如：严重凝血功能障碍；未控制的严重感染；重要脏器功能不全不能耐受手术等]。

*术前准备：[如：完善血尿常规、生化、凝血功能、感染标志物、心电图、胸片等检查；术前禁食水X小时；肠道准备；备皮；术前抗生素应用（如需要）；签署手术知情同意书、麻醉知情同意书等]。

*麻醉方式：[例如：全身麻醉；硬膜外麻醉等]

*麻醉医师：[麻醉医师姓名]

*手术医师：[主刀医师姓名]

*助手：[一助、二助医师姓名]

*器械护士：[器械护士姓名]

*巡回护士：[巡回护士姓名]

手术过程

患者入室后，常规核对信息无误。[麻醉方式]成功后，患者取[手术体位，如：截石位、俯卧位、侧卧位等，根据手术方式描述]，常规消毒术野皮肤（范围：[具体消毒范围，如：上至乳头连线，下至大腿上1/3，两侧至腋中线]），铺无菌手术单及洞巾，暴露手术区域。

（以下根据不同手术方式详细描述，选择一种或结合实际情况修改）

示例一：经皮肾镜碎石取石术（PCNL）

*建立经皮肾通道：于[具体穿刺点，如：第11肋间或12肋下，腋后线至肩胛下角线之间]，在[影像设备，如：C臂X线机/超声]引导下，以[穿刺针型号]穿刺[目标肾盏，如：中盏、下盏]，见清亮尿液溢出，证实穿刺成功。置入[导丝型号]，退出穿刺针。用[扩张器型号，如：筋膜扩张器或球囊扩张器]逐步扩张穿刺通道至[目标直径，如：F16/F18/F20]，置入[Peel-away鞘型号]，建立经皮肾工作通道。

*碎石与取石：经鞘置入[肾镜型号，如：硬性肾镜]，连接灌注泵持续生理盐水灌注，保持视野清晰。镜下探查肾盂及各肾盏，于[具体位置]见一大小约[结石大小描述，如：XXcm×XXcm]的结石，形态[如：不规则、鹿角形等]，质地[如：硬、中等]。置入[碎石器械，如：钬激光光纤/气压弹道碎石杆]，设置[碎石参数，如：钬激光能量XXJ，频率XXHz]，将结石击碎成[碎石大小描述，如：细小颗粒或粉末状]。对于较大碎石块，采用[取石器械，如：取石钳或套石篮]取出。反复检查各肾盏、肾盂及输尿管上段，确保无明显残留结石（或记录残余结石情况及大小位置）。

*检查与冲洗：彻底冲洗肾盂肾盏，清除碎石屑。

*放置引流：确认无明显出血及较大残留结石后，于[具体位置，如：肾盂或输尿管上段]顺行置入[双J管型号，如：F6/F7]一根，末端妥善固定于导尿管。经皮肾通道内留置[肾造瘘管型号，如：F14/F16]一根，妥善固定。

*包扎：手术区域覆盖无菌敷料，妥善固定各引流管。

示例二：输尿管软镜钬激光碎石取石术

*置入输尿管硬镜/膀胱镜：经尿道置入[输尿管硬镜或膀胱镜型号]，探查膀胱内未见明显异常。找到[患侧，左/右]输尿管开口，观察开口形态及喷尿情况。

*置入导丝与扩张：经输尿管开口置入[导丝型号，如：超滑导丝]，沿导丝置入[输尿管扩张鞘型号，如：F12/F14]至[目标位置，如：肾盂输尿管连接部下方]，退出内芯。

*输尿管软镜探查与碎石：将[输尿管软镜型号]经扩张鞘置入肾盂。调整软镜角度，依次探查各肾盏。于[具体位置，如：左肾上盏/右肾下盏]见一大小约[结石大小描述]的结石。经软镜工作通道置入[钬激光光纤型号]，设置[碎石参数，如：能量XXJ，频率XXHz]，以[碎石方式，如：“蚕食法”或“爆米花法”]将结石击碎成[细小颗粒或粉末状]。对于较大碎石，可尝试用[套石篮]取出或推至肾盂内待其自然排出。

*检查