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呼吸内科临床诊疗指南及操作规范

慢性阻塞性肺疾病（COPD）

诊断

1.症状：起病缓慢，病程较长。主要症状为慢性咳嗽，随病程发展可终身不愈，常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。咳痰一般为白色黏液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。气短或呼吸困难是COPD的标志性症状，早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短。部分患者特别是重度患者或急性加重时出现喘息和胸闷。晚期患者有体重下降、食欲减退等全身症状。

2.体征：早期体征可无异常，随疾病进展出现桶状胸，呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等；触觉语颤减弱；叩诊呈过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降；听诊两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和（或）干性啰音。

3.肺功能检查：是判断气流受限的主要客观指标，对COPD诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。吸入支气管舒张剂后，第一秒用力呼气容积（FEV?）/用力肺活量（FVC）＜70%可确定为持续气流受限。肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气量（RV）增高，肺活量（VC）减低，表明肺过度充气。一氧化碳弥散量（DLCO）及DLCO与肺泡通气量（VA）比值下降，表明肺弥散功能受损。

4.胸部X线检查：早期可无异常，以后可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变。X线胸片改变对COPD诊断特异性不高，但对于鉴别诊断具有重要价值。

5.胸部CT检查：高分辨率CT（HRCT）对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性，对预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果有一定价值。

6.血气检查：对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。

7.其他：血常规检查可见红细胞计数及血红蛋白增多，全血黏度及血浆黏度可增加。痰涂片及培养可发现病原菌，常见的病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。

治疗

1.稳定期治疗

教育与管理：劝导患者戒烟；因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境。

药物治疗：

支气管舒张剂：是控制COPD症状的主要治疗药物，主要包括β?受体激动剂、抗胆碱能药及甲基黄嘌呤类。短效制剂适用于各级COPD患者，按需使用以缓解症状；长效制剂适用于中度以上患者，长期规律使用以预防和减轻症状。如沙丁胺醇气雾剂，每次100200μg（每喷100μg），按需吸入；沙美特罗50μg，每日2次吸入；异丙托溴铵气雾剂，每次4080μg（每喷20μg），每日34次；噻托溴铵18μg，每日1次吸入；氨茶碱，一般剂量为每日0.10.2g，每日3次口服。

糖皮质激素：对重度和极重度患者（FEV?/FVC＜70%，FEV?占预计值%＜50%）、反复加重的患者，可长期吸入糖皮质激素与长效β?受体激动剂的联合制剂，如布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗。

祛痰药：对痰不易咳出者可应用。常用药物有氨溴索，30mg，每日3次；N乙酰半胱氨酸，0.6g，每日12次；羧甲司坦0.5g，每日3次。

抗氧化剂：如N乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等，可降低疾病急性加重次数。

长期家庭氧疗（LTOT）：对具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生活质量和生存率。LTOT指征：①PaO?≤55mmHg或SaO?≤88%，有或没有高碳酸血症；②PaO?5560mmHg，或SaO?＜89%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（血细胞比容＞0.55）。一般用鼻导管吸氧，氧流量为1.02.0L/min，吸氧时间＞15h/d。

康复治疗：包括呼吸生理治疗、肌肉训练、营养支持、精神治疗与教育等多方面措施。

外科治疗：肺大疱切除术、肺减容术、肺移植术等，可改善患者生活质量，但手术风险大，费用高，需严格掌握适应证。

2.急性加重期治疗

确定急性加重的原因及病情严重程度：最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染。

支气管舒张剂：同稳定期，根据病情可增加剂量或使用频率，也可通过雾化吸入给药。

低流量吸氧：发生低氧血症者可鼻导管吸氧，或通过文丘里（Venturi）面罩吸氧。一般吸入氧浓度为28%30%，应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。

抗生素：当患者呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时，应根据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况选用抗生素治疗。如门诊治疗，轻症患者可选用阿莫西林/克拉维酸、头孢唑肟、头孢呋辛、左氧氟沙星、莫西沙星等；住院患者当根据具体情况选用静脉滴注抗生素，如第三代头孢菌素、氟喹诺酮类、碳青霉烯类等。