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手外科常见疾病诊疗案例汇编

引言

手部是人体最为精巧且功能复杂的器官之一，它不仅是日常生活和工作的重要工具，更承载着精细动作与感知功能。手外科疾病的诊疗，既需要扎实的解剖学基础，也离不开丰富的临床经验和对患者功能需求的深刻理解。本汇编旨在通过几个临床常见病例的分析与探讨，分享手外科疾病诊疗过程中的思路与经验，希望能为临床工作者提供一些有益的参考。案例的选择力求代表性，诊疗过程注重规范性与个体化的结合，以期展现手外科临床实践的真实面貌。

案例一：狭窄性腱鞘炎（弹响指）

病例摘要

患者女性，四十余岁，家庭主妇，因“右拇指疼痛伴活动受限三月余”就诊。患者自述三月前无明显诱因出现右拇指掌指关节处疼痛，晨起或劳累后加重，活动时偶有弹响，近期症状逐渐加重，影响握持动作。

体格检查

右拇指掌指关节掌侧可触及一黄豆大小结节，压痛明显。嘱患者主动屈伸拇指时，可触及结节滑动，并闻及弹响，伴疼痛加剧。Finkelstein试验阴性，排除桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。

辅助检查

一般情况下，狭窄性腱鞘炎通过典型病史和体格检查即可明确诊断，无需特殊影像学检查。本例患者为明确诊断并排除其他骨性病变，行右手X线片检查，结果显示骨质未见明显异常。

诊断与鉴别诊断

根据患者的症状（拇指疼痛、弹响、活动受限）、体征（掌侧结节、压痛、主动活动时弹响）以及影像学检查结果，诊断为“右拇指狭窄性腱鞘炎”，即俗称的“弹响指”或“扳机指”。

鉴别诊断主要考虑：

1.类风湿关节炎：多为对称性多关节受累，常伴晨僵、关节肿胀畸形，实验室检查如类风湿因子等可有异常。

2.痛风性关节炎：急性发作，疼痛剧烈，血尿酸常升高，可见痛风石形成。

3.掌指关节骨性关节炎：多见于老年人，X线片可见骨质增生、关节间隙变窄。

治疗经过

考虑患者病程较长，症状明显影响生活，且结节质地较硬，保守治疗效果可能不佳。与患者充分沟通后，决定行手术治疗。

在局部麻醉下行“右拇指屈指肌腱鞘切开松解术”。术中于右拇指掌指关节掌侧做一约1cm长横切口，逐层分离，显露增厚的屈肌腱鞘。沿肌腱纵轴小心切开增厚的腱鞘组织，直至肌腱能够自由滑动，弹响消失。术中注意保护指神经血管束。术后伤口加压包扎，次日开始鼓励患者进行拇指的主动屈伸活动，以防止粘连。

讨论与随访

狭窄性腱鞘炎的本质是肌腱在腱鞘内反复摩擦导致的慢性无菌性炎症，引起腱鞘增厚、管腔狭窄，进而影响肌腱滑动。对于早期、症状较轻的患者，可采用休息、局部理疗、外用药物或局部封闭治疗。本例患者病程较长，症状典型，保守治疗效果可能有限，故选择手术松解。手术的关键在于彻底切开狭窄的腱鞘，同时避免损伤周围重要的神经血管结构。术后早期功能锻炼是预防肌腱粘连、促进功能恢复的重要措施。

患者术后两周拆线，伤口一期愈合。术后一个月随访，拇指疼痛消失，活动自如，无弹响及卡顿，对治疗效果满意。

案例二：指骨骨折

病例摘要

患者男性，青年，因“不慎被重物砸伤致左环指疼痛、肿胀、活动受限一小时”急诊入院。患者一小时前在工作中被重物砸伤左环指，当即感剧烈疼痛，手指迅速肿胀，无法活动，遂来我院就诊。

体格检查

左环指中节指骨处明显肿胀、压痛，可触及骨擦感及异常活动，手指向掌侧成角畸形。末梢血运尚可，感觉轻度麻木。

辅助检查

急诊行左手正斜位X线片示：左环指中节指骨横行骨折，骨折端向掌侧成角移位，移位程度约1/3。

诊断与分型

根据外伤史、体格检查及X线表现，诊断为“左环指中节指骨闭合性骨折”。根据AO分型，可归类为A3型（简单横形骨折，伴有成角移位）。

治疗经过

鉴于患者骨折为横形，有明显成角移位，但骨折端相对稳定，且患者对外观及功能要求较高，我们首先尝试手法复位。在局部麻醉下，助手固定患者左环指近节，术者一手牵引远节，纠正重叠移位，另一手拇指置于骨折成角的凸侧（掌侧），其余手指置于背侧，顺势施加压力，纠正掌侧成角。复位后透视见骨折对位对线良好，成角已纠正。

复位成功后，采用铝板外固定，固定范围从患指近节指骨基底至远节指尖，维持手指于轻度屈曲位。告知患者注意保护患指，避免再次外伤，密切观察末梢血运及感觉，如出现剧烈疼痛、麻木、肤色改变等情况及时复诊。

术后一周复查X线片，提示骨折位置良好，无再移位。继续维持外固定。术后四周再次复查X线片，示骨折线模糊，有骨痂生长。此时去除外固定，指导患者进行手指的主动屈伸功能锻炼，并辅以理疗，促进关节功能恢复。

讨论与随访

指骨骨折是手外科最常见的骨折类型之一。治疗的首要目标是恢复手指的长度、力线及关节面的平整，为骨折愈合创造良好条件，并最大限度地恢复手指功能。对于无移位或轻度移位、稳定的指骨骨折，手法复位外固定是首选的治疗方法。复位时应遵循“欲合先离，离而复合”的原则，充分牵引，纠正成角及移位。外固定的选择和固定体位也很重要，需根据骨折部位和稳定程度决定。

本例