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2025年主管护师考试案例分析与试题及答案

一、案例分析题

案例一

患者，女，65岁。因“反复胸闷、气促10年，加重伴双下肢水肿1周”入院。患者10年前开始出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，未系统诊治。近1周来，上述症状加重，伴有双下肢水肿，夜间不能平卧。既往有高血压病史20年，血压最高达180/110mmHg，未规律服药。查体：T36.5℃，P110次/分，R22次/分，BP160/90mmHg。半卧位，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，双肺底可闻及湿啰音，心界向左下扩大，心率110次/分，律不齐，可闻及期前收缩，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音。肝肋下3cm，质软，有压痛，双下肢凹陷性水肿。辅助检查：心电图示窦性心律，频发室性期前收缩，STT改变。心脏超声示左心房、左心室增大，射血分数35%。

问题

1.请写出该患者目前的主要护理诊断。

2.针对该患者的病情，应采取哪些护理措施？

3.如何对该患者进行健康指导？

答案

1.主要护理诊断

气体交换受损：与左心衰竭致肺淤血有关。依据是患者有胸闷、气促症状，双肺底可闻及湿啰音。

体液过多：与右心衰竭致体循环淤血有关。表现为双下肢水肿、肝大、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性。

活动无耐力：与心排血量下降有关。患者活动后胸闷、气促，且心脏功能差，射血分数低。

潜在并发症：心律失常、洋地黄中毒、电解质紊乱等。心电图示频发室性期前收缩，使用强心、利尿等药物易出现相关并发症。

2.护理措施

一般护理

休息与体位：协助患者取半卧位或端坐位，以减轻呼吸困难。减少活动，保证充足的睡眠，病情好转后逐渐增加活动量。

饮食护理：给予低盐、低脂、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，限制钠盐摄入，每日不超过5g，控制液体入量，准确记录24小时出入量。

病情观察

密切观察生命体征、意识状态、尿量等变化，观察呼吸困难的程度、发绀情况，注意水肿的消长情况。

持续心电监护，观察心律失常的变化，如有异常及时报告医生。

定期复查血电解质、肝肾功能等，观察有无电解质紊乱及药物不良反应。

用药护理

遵医嘱使用强心剂、利尿剂、血管扩张剂等药物，观察药物的疗效及不良反应。使用洋地黄类药物时，严格掌握剂量，注意观察有无洋地黄中毒表现，如恶心、呕吐、视力模糊、心律失常等。使用利尿剂时，注意观察尿量及电解质变化，防止低钾血症等。

心理护理：关心安慰患者，向患者解释病情及治疗方案，减轻患者的焦虑和恐惧心理，增强治疗信心。

3.健康指导

疾病知识指导：向患者及家属讲解心力衰竭的病因、诱因、临床表现及防治知识，指导患者避免诱因，如感染、过度劳累、情绪激动、钠盐摄入过多等。

用药指导：告知患者遵医嘱按时服药的重要性，不可随意增减药量或停药。教会患者观察药物的不良反应，如有异常及时就医。

生活方式指导：指导患者合理安排休息与活动，保证充足的睡眠，避免过度劳累。戒烟限酒，保持大便通畅，避免用力排便。

自我监测指导：教会患者自我监测体重、尿量及水肿变化，如有体重增加、尿量减少、呼吸困难加重等情况及时就医。定期复诊，遵医嘱调整治疗方案。

案例二

患者，男，40岁。因“腹痛、腹泻3天，伴发热1天”入院。患者3天前无明显诱因出现腹痛，为脐周阵发性绞痛，伴腹泻，每日排便10余次，为黄色稀水样便，无脓血。1天前出现发热，体温最高达38.5℃。既往体健。查体：T38.2℃，P90次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，精神稍差，腹软，脐周压痛，无反跳痛，肠鸣音亢进。实验室检查：血常规：白细胞12×10?/L，中性粒细胞0.85。粪便常规：白细胞（++），红细胞（+）。

问题

1.该患者最可能的诊断是什么？依据是什么？

2.提出该患者主要的护理诊断。

3.针对该患者的病情，应采取哪些护理措施？

答案

1.最可能的诊断及依据

诊断：急性肠炎。

依据：患者有腹痛、腹泻、发热等症状，腹痛为脐周阵发性绞痛，腹泻为黄色稀水样便，粪便常规有白细胞、红细胞，血常规白细胞及中性粒细胞升高，结合无明显诱因起病及既往体健，故考虑急性肠炎。

2.主要护理诊断

疼痛：与肠道炎症刺激有关。表现为脐周阵发性绞痛。

腹泻：与肠道感染致肠黏膜炎症、渗出有关。每日排便10余次，为黄色稀水样便。

体温过高：与肠道感染有关。体温最高达38.5℃。

有体液不足的危险：与腹泻导致大量体液丢失有关。

3.护理措施

一般护理

休息与环