2025年全科医生常见疑难杂症诊断与治疗模拟考试及答案解析.docxVIP

2025年全科医生常见疑难杂症诊断与治疗模拟考试及答案解析

一、病例分析题（每题20分，共60分）

病例1

患者，女，52岁，主诉“间断胸骨后烧灼感伴反酸3月，加重1周”。3月前无诱因出现胸骨后烧灼感，多发生于餐后1小时，平卧位或弯腰时加重，偶伴咽部异物感，无胸痛、心悸、咳嗽。1周前因连续加班后症状加重，每日发作23次，自服“胃药”（具体不详）无缓解。既往体健，否认高血压、糖尿病史，无吸烟饮酒史。查体：BP128/76mmHg，HR78次/分，律齐，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及；神经系统查体（）。辅助检查：心电图示窦性心律，STT无异常；心肌酶谱正常；血常规、肝肾功能、电解质未见明显异常；胃镜提示食管下段黏膜充血，未见糜烂及溃疡，胃窦黏膜红白相间以红为主。

问题：

1.该患者最可能的诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？

2.请给出下一步诊疗方案。

答案解析

1.最可能诊断：非糜烂性反流病（NERD）。需鉴别疾病包括：

心绞痛：患者为中年女性，胸骨后烧灼感需与不典型心绞痛鉴别，但症状与体位、进食相关，无放射痛，心电图及心肌酶正常，可排除。

功能性烧心：需结合胃镜结果，本例胃镜见食管黏膜充血（提示存在炎症），故不诊断功能性烧心。

食管裂孔疝：胃镜未提示裂孔疝表现，暂不考虑。

癔球症：以咽部异物感为主要表现，无反酸烧心，本例症状以胸骨后烧灼感为主，可鉴别。

2.下一步诊疗方案：

生活方式干预：避免高脂、巧克力、咖啡等降低LES压力的食物；睡前2小时禁食，抬高床头1520cm；控制体重（患者BMI24.5kg/m2，建议减至23以下）。

药物治疗：首选质子泵抑制剂（PPI），如奥美拉唑20mgbid，疗程8周；若症状缓解但停药后复发，可考虑按需维持治疗（症状出现时服用1次PPI）。

随访：治疗4周后评估症状缓解情况，若无效需复查胃镜或行24小时食管pH阻抗监测，排除弱酸/非酸反流或食管动力障碍。

病例2

患者，男，68岁，主诉“反复发热伴乏力2月，加重伴体重下降5kg”。2月前无诱因出现发热，体温波动于37.538.5℃，午后明显，伴盗汗、乏力，无咳嗽、咳痰、腹痛、尿频尿急。外院曾予头孢呋辛（1周）、阿奇霉素（5天）抗感染治疗无效。既往有2型糖尿病史10年（二甲双胍0.5gtid控制，空腹血糖67mmol/L），否认结核接触史。查体：T38.2℃，P92次/分，BP135/85mmHg；慢性病容，皮肤无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大；双肺呼吸音清，未闻及啰音；心率92次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软，肝肋下2cm，质韧，无压痛，脾肋下1cm，移动性浊音（）；双下肢无水肿。辅助检查：血常规WBC6.8×10?/L，N62%，L30%，Hb105g/L（正常130175），PLT280×10?/L；ESR65mm/h，CRP42mg/L；血培养（需氧+厌氧）3次阴性；结核菌素试验（PPD）弱阳性（硬结10mm）；胸部CT示双肺纹理增多，未见实变及结节；腹部B超提示肝脾肿大，肝内可见多发直径0.51.0cm低回声结节，边界不清。

问题：

1.该患者发热的病因需重点考虑哪些方向？依据是什么？

2.为明确诊断，需进一步完善哪些检查？

答案解析

1.重点考虑方向及依据：

感染性疾病：结核（患者有午后低热、盗汗、ESR增快，PPD弱阳性，但胸部CT无结核灶，需警惕肝结核或腹腔结核）；特殊病原体感染（如布氏杆菌病、真菌等，但无牛羊接触史，血培养阴性暂不支持）。

肿瘤性疾病：淋巴瘤（老年男性，肝脾肿大，贫血，发热、体重下降为B症状，腹部B超肝内结节需考虑淋巴瘤浸润）；肝癌（但AFP正常，B超结节无典型“快进快出”表现，可能性较低）。

自身免疫性疾病：成人Still病（需发热伴皮疹、关节痛，但本例无皮疹，可能性小）；系统性血管炎（多有其他系统受累，如肾脏、肺，本例无相关表现）。

2.进一步检查：

结核相关：γ干扰素释放试验（IGRA）、结核分枝杆菌DNAPCR（血、肝穿刺标本）、肝穿刺活检（病理+抗酸染色+结核培养）。

肿瘤相关：血清乳酸脱氢酶（LDH）、β2微球蛋白（淋巴瘤标志物）；腹部增强CT（明确肝内结节性质）；淋巴结活检（若发现肿大淋巴结）或肝穿刺活检（病理+免疫组化）。

其他：血涂片找异常细胞，骨髓穿刺+活检（排除骨髓增殖性疾病或淋巴瘤骨髓浸润）；自身抗体谱（ANA、抗ENA、ANCA）排除风湿性疾病。

病例3

患者，女，35岁，主诉“反复