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医疗费用支付协议标准模板

前言

在医疗服务过程中，医疗费用的支付往往是一个涉及多方权益、需要审慎对待的环节。为明确医疗服务提供方、费用支付方（可能是患者本人、其亲属、用人单位、保险机构或其他相关方）以及患者之间的权利与义务，规范费用结算流程，减少潜在纠纷，一份权责清晰、内容完备的医疗费用支付协议至关重要。本模板旨在提供一个专业、严谨且具有实用价值的医疗费用支付协议框架，供相关方根据具体情况进行调整和使用。请注意，本模板仅为通用参考，具体条款的拟定可能需要结合实际案情及专业法律意见。

医疗费用支付协议

协议编号：`[自行填写或留白]`

甲方（费用支付方）：

名称/姓名：`[填写甲方全称或个人姓名]`

法定代表人/负责人（如为单位）：`[填写姓名及职务]`

身份证号码（如为个人）：`[填写号码]`

住所/联系地址：`[填写详细地址]`

联系电话：`[填写电话号码]`

电子邮箱（可选）：`[填写邮箱地址]`

乙方（医疗服务提供方）：

名称：`[填写医院/医疗机构全称]`

法定代表人/负责人：`[填写姓名及职务]`

医疗机构执业许可证号：`[填写许可证号]`

地址：`[填写详细地址]`

联系电话：`[填写电话号码]`

电子邮箱（可选）：`[填写邮箱地址]`

丙方（患者，如甲方非患者本人）：

姓名：`[填写患者姓名]`

性别：`[填写性别]`

出生日期：`[填写日期]`

身份证号码：`[填写号码]`

联系电话：`[填写电话号码]`

与甲方关系（如适用）：`[填写关系，如：本人、配偶、父母、子女、员工等]`

鉴于条款

1.（如丙方存在）丙方因罹患`[简述病症或伤情]`，于`[起始日期]`至`[结束日期]`（或：自`[起始日期]`起至今/预计至`[预计结束日期]`）在乙方处接受医疗服务。

2.甲方同意就丙方在乙方处发生的特定医疗费用承担支付责任，或甲方作为患者本人，明确其医疗费用的支付安排。

3.乙方同意按照本协议约定，向甲方提供相关医疗服务及费用结算信息。

4.各方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，经友好协商，达成如下协议，以兹共同遵守。

第一条医疗费用的范围与确认

1.1费用范围：本协议所指医疗费用，系指丙方在乙方处因`[具体病症或伤情，应与鉴于条款一致或更细化]`接受`[具体医疗服务项目，可列举主要项目或概括性描述，如：住院治疗、门诊手术、特定检查、药品等]`所产生的，符合国家及地方医疗收费相关规定的合理且必要的费用。具体包括但不限于：`[可根据实际情况列举，如：床位费、护理费、诊疗费、手术费、检查费、药品费、治疗费、医用耗材费等]`。

1.2费用排除：下列费用不在本协议约定的支付范围内，除非另有明确书面约定：

（1）超出国家及地方基本医疗保险或乙方收费标准的费用（经甲方事先书面同意的除外）；

（2）丙方用于治疗非本协议约定病症的其他医疗费用；

（3）丙方在乙方以外的医疗机构发生的医疗费用（经甲方事先书面同意的转院费用除外）；

（4）因丙方或其家属个人原因产生的非医疗性费用（如：陪床费、伙食费、交通通讯费等）；

（5）因丙方故意或重大过失导致的不必要的医疗费用；

（6）其他双方明确约定不予支付的费用。

1.3费用确认：

（1）对于已发生的费用，乙方应在本协议签订后`[具体天数]`个工作日内，向甲方提供丙方截至`[日期]`的医疗费用清单及初步结算金额。甲方应在收到清单后`[具体天数]`个工作日内进行审核确认，如有异议应在此期限内书面提出，逾期未提出视为认可。

（2）对于尚未发生的预估费用，乙方应根据丙方的病情及治疗方案，向甲方提供合理的费用预估。预估金额仅为参考，最终以实际发生并经确认的金额为准。

（3）如涉及大额或特殊医疗项目，乙方应提前与甲方沟通，征得甲方书面同意后方可实施（紧急抢救情况除外，但乙方应在紧急情况解除后`[具体天数]`个工作日内书面通知甲方并说明情况）。

第二条支付方式与期限

2.1支付方式：甲方同意采用以下第`[]`种方式向乙方支付医疗费用：

（1）预付费方式：甲方应在每`[周期，如：周/月/疗程]`的第`[具体日期]`前，或在乙方发出预缴通知后`[具体天数]`个工作日内，向乙方支付预估医疗费用`[金额]`元（大写：`[中文大写金额]`）。

（2）后付费方式：乙方每月`[具体日期]`前（或在丙方本次治疗周期结束后`[具体天数]`个工作日内），向甲方提供上一周期（或本次治疗）的详细医疗费用结算清单及发票。甲方应在收到结算清单和合规发票后`[具体天数]`个工作日内一次性或分期支付。

（3）一次性支付：针对`[具体医疗服务项目或时间段]`的费用，甲方应在本协议签订后`[具体天数]`个工作日内一次性支付给乙方。

（4）其他约定方式：`[详细描述双方约定的其他支付方式]`。

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