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医疗服务合同协议（隐私保护）

甲方（医疗机构）：[医疗机构全称]

统一社会信用代码：[医疗机构统一社会信用代码]

地址：[医疗机构地址]

联系电话：[医疗机构联系电话]

乙方（患者）：[患者姓名]

身份证号码：[患者身份证号码]

住址：[患者住址]

联系电话：[患者联系电话]

鉴于甲方是依法设立并拥有相应资质的医疗机构，拥有提供[具体医疗服务项目，例如：内科常见病诊疗、外科普通手术]等医疗服务的权利和能力；乙方因健康需求希望接受甲方提供的医疗服务。

甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国个人信息保护法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规的规定，本着平等自愿、公平诚信的原则，就乙方在甲方接受医疗服务事宜，经友好协商，达成以下协议：

第一条服务内容与标准

1.1甲方同意为乙方提供本协议约定的医疗服务，具体服务项目包括但不限于：[详细列出具体医疗服务项目，如：挂号、问诊、体格检查、血液检查、影像学检查（X光、CT等）、药物治疗、手术治疗（具体术式）、康复指导等]。

1.2甲方将按照国家相关诊疗规范、临床路径和技术标准，以及本机构制定的医疗质量和安全管理制度，为乙方提供符合标准的医疗服务。

1.3甲方的医务人员有权根据乙方病情需要，进行必要的检查、诊断和治疗，并有权根据医疗情况调整治疗方案。

第二条服务费用与支付

2.1乙方接受甲方提供的医疗服务，应按照甲方公示的标准支付相应的服务费用。

2.2服务费用包括但不限于挂号费、诊金、检查费、检验费、药品费、治疗费、手术费、住院费、康复费等。具体费用明细以甲方出具的收费清单为准。

2.3乙方可以选择现金、医保报销、商业保险或其他约定方式支付服务费用。

2.4如乙方选择医保或商业保险报销，需按规定办理相关手续，甲方仅作为服务提供方，不承担保险理赔责任，但应积极配合乙方办理报销事宜。

2.5乙方应按时足额支付服务费用。如乙方未按时支付约定费用，甲方有权暂停相关医疗服务，直至费用结清。

第三条隐私保护

3.1甲乙双方确认，保护乙方的个人健康信息（PHI）是甲方的法定义务和合同义务。甲方承诺在提供医疗服务过程中，严格遵守国家法律法规及本协议约定，保护乙方的隐私权。

3.2甲方仅在为乙方提供医疗服务所必需的范围内收集乙方的个人健康信息，包括但不限于：个人基本信息（姓名、性别、年龄、联系方式、住址等）、既往病史、过敏史、遗传史、当前诊断、检查检验结果、影像资料、治疗方案、预后评估等。

3.3甲方收集、使用、存储和传输乙方的个人健康信息，仅限于以下目的：

(1)为乙方提供和完成约定的医疗服务；

(2)进行临床研究（如获得乙方明确书面授权）；

(3)撰写医学文书、进行学术交流（涉及信息需进行去标识化处理）；

(4)向支付医疗费用的医保机构、商业保险公司提供必要信息；

(5)配合政府部门进行公共卫生管理（如传染病报告）；

(6)法律法规规定的其他目的。

3.4甲方采取以下措施确保乙方的个人健康信息安全：

(1)建立健全内部管理制度和操作规程，对接触个人健康信息的医务人员进行培训；

(2)采用加密技术、访问控制、防火墙、入侵检测等技术手段保护电子形式的个人健康信息；

(3)对纸质形式的个人健康信息采取上锁、专人保管等物理安全措施；

(4)严格控制个人健康信息的访问权限，仅授权医务人员在履行职责时访问；

(5)对进行临床研究、学术交流等对外提供个人健康信息的，确保第三方遵守与甲方同等严格的保密义务；

(6)定期进行安全风险评估，并及时采取补救措施。

3.5甲方在以下情形下可披露乙方的个人健康信息：

(1)获得乙方明确的书面授权同意；

(2)为提供连续的医疗服务，需要向乙方的其他医务人员或相关医疗机构（如会诊、转诊）披露；

(3)配合乙方申请医保报销或商业保险理赔；

(4)法律、行政法规规定的其他情形（如向卫生健康行政部门报告传染病、突发公共卫生事件，或根据法院、检察院等司法机关的要求提供信息）。

甲方在上述第（1）项情形下披露信息前，应向乙方充分说明披露的目的、范围、方式和接收方，并征得乙方同意。接收方对披露的信息负有与甲方同等的保密义务。

3.6乙方有权访问、复制其个人健康信息记录。乙方行使访问权、复制权的，有权要求甲方在便捷的时间内提供，可能收取合理的费用。乙方对自身提供的个人健康信息不准确或不完整的，有权要求甲方更正或补充。

3.7甲方应按照国家法律法规规定的期限保存乙方的个人健康信息，期限届满后，对已过期的个人健康信息进行安全删除或匿名化处理。

3.8如发生个人健康信息泄露、丢失或被未