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(新)糖尿病病例分析

患者男性，65岁，因“口干、多饮、多尿伴体重下降10年，加重1个月”入院。

一、现病史

患者于10年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，每日饮水量约3000ml，尿量与饮水量大致相当，同时伴有体重下降，约1年内体重下降5kg。在当地医院就诊，查空腹血糖12.0mmol/L，餐后2小时血糖18.0mmol/L，诊断为“2型糖尿病”。开始给予二甲双胍0.5g，每日3次口服降糖治疗，血糖控制尚可，空腹血糖维持在7-8mmol/L，餐后2小时血糖在10-12mmol/L。此后患者未规律监测血糖，自行调整药物剂量。

近1个月来，患者口干、多饮、多尿症状加重，每日饮水量约4000ml，尿量增多，体重较前又下降约3kg。伴有乏力、视物模糊，无明显心慌、胸闷，无恶心、呕吐，无双下肢水肿。为进一步诊治收入院。

二、既往史

既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，一直服用氨氯地平5mg，每日1次口服，血压控制在130-140/80-90mmHg。否认冠心病、脑血管病等病史。无药物过敏史。

三、个人史

吸烟30年，20支/日，已戒烟5年。偶尔饮酒。

四、家族史

其母亲患有糖尿病。

五、体格检查

体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神可，体型消瘦，身高170cm，体重60kg，BMI20.8kg/m2。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。双眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，晶状体轻度混浊。口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿，足背动脉搏动正常。生理反射存在，病理反射未引出。

六、实验室及辅助检查

1.血糖：空腹血糖15.0mmol/L，餐后2小时血糖22.0mmol/L。

2.糖化血红蛋白：10.5%。

3.肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.6mmol/L。

4.血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.8mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。

5.尿常规：尿糖（++++），尿酮体（-），尿蛋白（+）。

6.尿微量白蛋白：200mg/24h。

7.眼底检查：双眼视网膜可见微血管瘤、硬性渗出。

8.神经电生理检查：双侧腓总神经、胫神经传导速度减慢。

七、病例分析

1.诊断及诊断依据

诊断

2型糖尿病

糖尿病视网膜病变（Ⅱ期）

糖尿病肾病（Ⅲ期）

糖尿病周围神经病变

高血压病2级，高危

诊断依据

患者有口干、多饮、多尿、体重下降等糖尿病典型症状，空腹血糖及餐后2小时血糖升高，糖化血红蛋白明显升高，符合2型糖尿病的诊断标准。

眼底检查发现双眼视网膜可见微血管瘤、硬性渗出，符合糖尿病视网膜病变Ⅱ期的表现。

尿常规提示尿蛋白（+），尿微量白蛋白升高，考虑存在糖尿病肾病，结合患者病史及检查，目前处于Ⅲ期。

神经电生理检查显示双侧腓总神经、胫神经传导速度减慢，患者有乏力等表现，支持糖尿病周围神经病变的诊断。

患者有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，目前血压控制尚可，结合其患有糖尿病，属于高血压病2级，高危。

2.鉴别诊断

1型糖尿病：多发生于青少年，起病急，“三多一少”症状明显，常以酮症酸中毒为首发表现，胰岛素分泌绝对不足，需要依赖胰岛素治疗。该患者为老年起病，起病相对隐匿，目前无酮症酸中毒表现，不支持1型糖尿病诊断。

其他原因引起的血糖升高：如应激性高血糖，常见于严重感染、创伤、手术等应激状态，应激因素去除后血糖可恢复正常。该患者无明显应激因素，且有多年糖尿病病史，故可排除。此外，某些内分泌疾病如库欣综合征、肢端肥大症等也可导致血糖升高，但患者无相应的临床表现及体征，可进一步检查相关激素水平以鉴别。

其他原因引起的蛋白尿：如肾小球肾炎、肾病综合征等，多有蛋白尿、水肿、血尿等表现，常伴有肾功能异常。该患者有明确的糖尿病病史，且眼底及神经等部位也有糖尿病相关并发症表现，故首先考虑糖尿病肾病所致蛋白尿。

3.治疗方案

饮食治疗

控制总热量：根据患者的身高、体重、活动量等计算每日所需总热量，该患者为体型消瘦，活动量一般，每日总热量可按每千克理想体重30-35kcal计算，理想体重=身高（cm）-105，即该患者理想体重为65kg，每日总热量约为1950-2275kcal。

合理分配碳水化合物、蛋白质和脂肪：碳水化合物占总热量的50%-