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麻醉科院感自查问题及整改措施记录

2023年8月15日至8月20日，麻醉科组织院感管理小组（由护士长、院感监控医生、器械护士及院感科督导员组成）对本科室进行全面院感自查，覆盖手术室、麻醉准备间、复苏室、器械清洗间及药品存放区等5个重点区域，通过现场查看、查阅记录、人员访谈、抽样检测等方式，共梳理出6大类23项问题，现逐一记录问题详情并制定整改措施如下：

一、环境清洁与消毒管理问题

1.手术间空气洁净度不达标：8月16日上午10:00对3号手术间进行静态空气采样（采样高度1.5米，布点5个），检测结果显示沉降菌菌落数为8CFU/皿（标准≤4CFU/皿），主要原因为当日晨间清洁后未开启层流净化系统预运行（规定需提前1小时运行），且手术间回风口滤网积灰明显（上次清洁时间为7月1日，超过2周清洁周期）。

2.物体表面消毒不彻底：随机抽查麻醉机操作面板、喉镜存放盒、血压计袖带3类高频接触物体表面，使用ATP生物荧光检测仪检测，麻醉机面板3处检测值分别为320RLU、280RLU、350RLU（标准≤200RLU），原因为消毒时仅用含氯消毒液擦拭1次（应擦拭2遍，间隔3分钟），且未对按钮缝隙等隐蔽部位重点处理。

3.清洁工具管理混乱：清洗间内清洁布巾、地巾未按区域分类悬挂（标识仅标注“清洁区”“污染区”，未细化至“手术间”“复苏室”“走廊”），抽查发现1块标注“手术间”的布巾实际用于擦拭复苏室地面；地巾清洗后未完全晾干即收入保洁柜，柜内湿度计显示85%（标准≤70%），存在霉变风险（柜内可见2块布巾边缘有黄色霉斑）。

整改措施：

-针对空气洁净度问题：①修订《手术间层流系统使用规范》，明确每日晨间清洁后需提前1小时开启层流系统（由夜班护士负责，护士长次日核查）；②增加回风口滤网清洁频次至每周1次（8月22日起执行，由器械护士A专人负责并记录）；③8月23日联系设备科对3号手术间层流系统进行全面检测，确认无管道泄漏或风机故障。

-针对物体表面消毒问题：①制作《高频接触物体表面消毒流程图》（附消毒顺序、重点部位图示），8月24日组织全员培训（考核通过率需达100%）；②配备带刻度的消毒液配制桶，确保含氯消毒液浓度（500mg/L）准确，消毒后使用ATP检测仪抽样复查（每日由院感监控医生抽查2个手术间，结果记录于《消毒效果登记表》）。

-针对清洁工具管理问题：①重新定制分类标识（细化为“手术间-无菌区”“手术间-污染区”“复苏室-患者接触区”“走廊-公共区”4类），8月21日完成更换；②购置带烘干功能的清洁工具柜（8月25日前到位），规定布巾清洗后需烘干30分钟（温度≤60℃），每日由保洁员B记录烘干时间及柜内湿度（目标≤60%）。

二、麻醉器械与耗材管理问题

1.复用器械清洗质量不达标：随机抽取5套喉镜片（含金属柄及塑料镜片）进行清洗效果检测，其中2套镜片内侧可见血渍残留（肉眼观察），3套金属柄关节处ATP检测值为250RLU、280RLU、310RLU（标准≤200RLU），原因为清洗时仅用软毛刷快速刷洗（未使用多酶洗液浸泡5分钟），且关节处未拆分清洗（金属柄与镜片为可拆卸设计，但实际操作中未拆分）。

2.一次性耗材存放不符合要求：检查麻醉准备间耗材柜，发现3包未拆封的一次性喉罩（效期至2023年10月）与2瓶未开封的碘伏（效期至2024年3月）叠放，且耗材柜顶部放置个人水杯（存在污染风险）；另外，1盒一次性气管导管（效期至2023年7月）未及时清理（已过期15天），混放于效期内耗材中。

3.无菌物品包装完整性缺陷：查看无菌物品存放架（温度24℃，湿度60%，符合要求），发现2包麻醉穿刺包（包装为纸塑袋）存在折痕（折痕处纸塑分离约0.5cm），1包中心静脉导管包的无纺布包装有1处0.3cm×0.3cm的破损（疑似被剪刀划破），均未标注“包装破损”警示标识。

整改措施：

-针对复用器械清洗问题：①修订《麻醉器械清洗操作指南》，明确喉镜片需拆分金属柄与镜片，先浸泡多酶洗液5分钟（水温30-40℃），再用软毛刷重点刷洗关节、缝隙处（时间≥2分钟），清洗后使用高压水枪冲洗（压力≥0.2MPa）；②8月22日起，每批次清洗后由器械护士C进行肉眼检查+ATP抽样检测（每10件抽1件），结果记录于《器械清洗质量登记表》，不合格批次需重新清洗并追溯责任人。

-针对一次性耗材管理问题：①划分耗材存放“效期警示区”（距失效期≤3个月的耗材单独放置），8月21日完成标识制作；②每日晨间由麻醉准备护士D核对耗材效期（重点检查近3个月失效的物品），发现过期耗材立即封存并登记（8月20日已清理过期气管导管，后续每周五下午为“耗材清点日”）；③禁止在耗材柜内存放私人物品（8月21日召开科室