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鼻鼽病病历模板

患者姓名：张某性别：女年龄：32岁就诊日期：2024年3月15日门诊号：20240315008

主诉：反复鼻痒、喷嚏、流清涕3年，加重1周。

现病史：患者自2021年春季起无明显诱因出现鼻痒，继之阵发性喷嚏，每次连续5-8个，伴大量清水样涕，偶感鼻塞，无发热、头痛。初发时症状持续约2周，自行服用“氯雷他定片”后缓解，未系统诊治。此后每年春、秋季节（3-4月、9-10月）症状反复发作，发作频率逐渐增加，2023年起冬季接触冷空气后亦出现类似症状。近1周因气温骤降且家中打扫卫生后症状加重，每日晨起及夜间入睡前鼻痒剧烈（以双侧鼻前庭及鼻中隔前下方为著），连续喷嚏10-15个，清涕如注，需频繁擦拭，鼻塞呈交替性，嗅觉减退（对花香、食物香味感知减弱），伴眼痒（双侧内眦为主）、咽痒（咽后壁异物感），无咳嗽、胸闷。自行服用“西替利嗪片”（10mg/日）3日，症状缓解不明显，遂来就诊。发病以来，神疲乏力，纳食减少（每日主食约200g），眠浅易醒（夜间觉醒2-3次），大便溏薄（每日1-2次，质稀不成形），小便调。

既往史：2018年诊断“慢性荨麻疹”（具体诱因未明），发作时躯干、四肢散在风团，瘙痒，每年发作1-2次，未规律治疗；否认高血压、糖尿病、哮喘病史；否认手术、外伤史；否认输血史。

个人史：生于本地，长期居住环境为高层住宅（楼层12层），家中养宠物犬（比熊犬，饲养3年）；职业为中学教师，长期接触粉笔粉尘；饮食习惯偏嗜冷饮（每日饮用冰饮约500ml），喜食海鲜（每周2-3次）；月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5天，末次月经2024年3月8日，经量中等，色暗红，无血块，经前乳房胀痛，经期小腹冷痛（需热敷缓解）；婚育史：已婚，育1子（顺产），无流产史。

家族史：母亲有“过敏性鼻炎”病史（具体未系统治疗），父亲体健；否认家族遗传性疾病史。

四诊摘要：

望诊：面色萎黄无华，形体偏瘦（身高162cm，体重48kg）；鼻腔黏膜苍白水肿（双侧下鼻甲肿大，与鼻中隔接触，表面光滑，鼻道可见大量清水样分泌物）；咽部黏膜淡红，后壁散在淋巴滤泡；舌淡胖，边有齿痕，苔薄白而润。

闻诊：语音低弱，无异常气味。

问诊：除现病史所述症状外，畏风怕冷（着衣较同龄人多2层），动则汗出（稍事活动即头面、背部汗出），无口苦、口渴；眠中打鼾（声轻，无呼吸暂停）；无关节疼痛、肢体麻木。

切诊：双侧迎香穴压痛（+），合谷穴按之酸沉；脉细弱，寸关部尤甚。

辅助检查：

1.血清特异性IgE检测（2024年3月14日）：尘螨（+++）、猫毛（+）、狗毛（++）、蒿草（+），总IgE320IU/ml（正常＜100IU/ml）。

2.鼻内镜检查（2024年3月15日）：双侧下鼻甲苍白水肿，表面光滑，鼻道内见清水样分泌物，中鼻甲无息肉样变，鼻中隔轻度左偏，未见出血点及新生物。

3.血常规（2024年3月15日）：嗜酸性粒细胞百分比7.8%（正常0.5-5%），余未见异常。

中医诊断：鼻鼽（肺脾气虚证）

西医诊断：变应性鼻炎（中-重度持续性）

辨证分析：患者禀赋不足，加之长期饮食不节（嗜食冷饮伤脾）、职业环境（粉尘伤肺），致肺脾两虚。肺主皮毛，开窍于鼻，肺气虚则卫表不固，腠理疏松，风寒之邪乘虚犯鼻，故见鼻痒、喷嚏、流清涕；脾气虚则运化失司，水湿内停，上泛鼻窍，加重鼻黏膜水肿；肺脾气虚，气血生化不足，故见面色萎黄、神疲乏力、纳少便溏；舌淡胖边有齿痕、苔薄白润、脉细弱均为肺脾气虚之征。

治疗方案：

一、中药汤剂（健脾益肺，祛风通窍）

方剂：玉屏风散合参苓白术散加减

组成：黄芪30g，白术15g，防风10g，党参15g，茯苓15g，山药20g，炒白扁豆15g，陈皮10g，辛夷10g（包煎），苍耳子6g（炒），白芷10g，炙甘草6g。

煎服法：每日1剂，冷水浸泡30分钟，武火煮沸后文火煎煮20分钟，取汁200ml；第二煎加水至药面2cm，文火煎煮15分钟，取汁150ml；两煎混合，分早晚温服（饭后1小时）。

方解：黄芪、白术、防风为玉屏风散，益气固表止汗；党参、茯苓、山药、白扁豆、炙甘草健脾益气，助运化湿；陈皮理气和中，防补药壅滞；辛夷、苍耳子、白芷辛散通窍，直达病所。全方共奏健脾益肺、祛风通窍之效。

二、针灸治疗（调和气血，通利鼻窍）

选穴：主穴取迎香（双）、鼻通（双）、肺俞（双）、脾俞（双）；配穴取足三里（双）、合谷（双）。

操作：患者取仰卧位（前两穴）及俯卧位（后四穴），局部常规消毒。迎香、鼻通直刺0.3-0.5寸，行平补平泻法，以局部酸胀感向鼻根放射为度；肺俞、脾俞斜刺0.5-0.8寸，行补法（缓慢进针，得气后轻插重提）；足三里直刺1-1.5寸，合谷直刺0.5-1寸，均行补法。留针30分钟，每日1次，10次为1疗程。

三、外治疗法

1.中药滴鼻液（自拟方）