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胺碘酮使用同意书

您因（简要描述病情，如“持续性心房颤动伴快速心室率”“反复发作的室性心动过速”）需使用胺碘酮（商品名：可达龙等）进行治疗。为保障您的知情权益，现就该药物的作用、风险及注意事项向您充分说明，请您在完全理解后决定是否同意使用。

一、胺碘酮的作用与使用目的

胺碘酮是Ⅲ类抗心律失常药物，通过抑制心肌细胞钾离子外流延长动作电位时程及有效不应期，同时兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药物特性，可作用于窦房结、房室结及心肌细胞，对多种室上性及室性心律失常均有疗效。结合您当前（具体病情，如“24小时动态心电图提示频发室性早搏，短阵室速发作”“经食管心脏调搏证实存在房室结折返性心动过速”）的情况，经评估，胺碘酮是控制您心律失常、降低恶性事件风险（如室颤、心源性猝死）的合理选择。

二、使用胺碘酮可能出现的风险与不良反应

胺碘酮虽为强效抗心律失常药物，但因脂溶性高、组织分布广、半衰期长（约50-60天），长期使用可能累及多个系统，需您充分了解以下潜在风险：

（一）心血管系统

1.缓慢性心律失常：可能抑制窦房结功能（尤其原有窦房结病变者），导致窦性心动过缓（心率＜50次/分）、窦性停搏；抑制房室传导，引发一度至三度房室传导阻滞，严重时需安装临时或永久心脏起搏器。

2.促心律失常作用：约1%-5%患者可能出现新的或原有心律失常加重，最严重的是QT间期延长伴尖端扭转型室速（TdP），多发生于用药初期或剂量调整后，表现为头晕、黑矇、意识丧失，需紧急处理（如静脉补钾镁、临时起搏）。

（二）甲状腺系统

胺碘酮含碘量高（每片200mg含碘75mg），可干扰甲状腺激素合成与代谢，约2%-20%患者出现甲状腺功能异常：

-甲状腺功能亢进（甲亢）：多见于碘缺乏地区患者，表现为心悸、手抖、体重下降、怕热，严重者可诱发甲亢危象；

-甲状腺功能减退（甲减）：多见于碘充足地区患者，表现为乏力、怕冷、水肿、记忆力减退，需长期甲状腺激素替代治疗。

（三）呼吸系统

肺毒性是最严重的不良反应之一，发生率约1%-17%（与累积剂量相关，＞400g风险显著增加），包括间质性肺炎、肺纤维化，早期症状隐匿（干咳、活动后气促），易被误认为原发病（如心衰）加重。若未及时识别，可进展为呼吸衰竭，死亡率约10%-20%。

（四）肝脏损害

约15%-30%患者出现无症状性转氨酶升高（通常为正常值1-3倍），多为可逆性；严重者可发生药物性肝炎、肝衰竭（发生率＜0.1%），表现为食欲下降、乏力、黄疸（皮肤/巩膜黄染）、尿色加深。

（五）其他系统

-眼部：约90%长期使用者出现角膜微小碘颗粒沉积（多位于角膜下1/3），表现为视物模糊、光晕，通常不影响视力，停药后可消退；极少数发生视神经炎（视力急剧下降）。

-皮肤：25%-75%患者出现光敏感（日晒后皮肤红斑、色素沉着），部分表现为蓝灰色皮肤改变（多见于面部、颈部），停药后数月至数年逐渐消退。

-神经系统：长期大剂量使用可能出现震颤、共济失调、周围神经病变（手脚麻木、刺痛），发生率约10%-20%。

三、用药期间的监测与随访要求

为最大程度降低风险，您需严格配合以下监测措施：

（一）治疗初期（前3个月）

-心电图：用药前及用药后第1、2、4周各查1次，之后每3个月1次，重点监测QT间期（校正后QTc＞500ms需警惕）；

-甲状腺功能：用药前及用药后第1、3个月检测促甲状腺激素（TSH）、游离甲状腺素（FT4），之后每6个月1次；

-肝功能：用药前及用药后第1、3个月检测谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST），之后每6个月1次；

-胸部检查：长期用药（＞6个月）或累积剂量＞400g者，需每6-12个月行胸部X线或CT检查，若出现咳嗽、气促等症状需立即就诊。

（二）长期用药期间

-每3-6个月复查上述项目，根据结果调整监测频率；

-记录每日心率（静息状态下），若心率持续＜50次/分或出现头晕、黑矇，需立即停药并就诊；

-避免自行调整剂量或停药，若因其他疾病需使用新药物（如华法林、地高辛、β受体阻滞剂等），需提前告知主管医生（胺碘酮可升高多种药物血药浓度，增加出血、中毒风险）。

四、特殊人群注意事项

-孕妇及哺乳期女性：胺碘酮可通过胎盘及乳汁分泌，可能导致胎儿甲状腺功能异常、早产或新生儿甲减，妊娠期（尤其前3个月）及哺乳期禁用（若必须使用，哺乳期需停止哺乳）；

-肝肾功能不全者：肝功能严重受损（Child-PughC级）或严重肾功能不全（肌酐清除率＜30ml/min）者慎用，需调整剂量并加强监测；

-老年患者：窦房结功能减退、肝肾功能下降风险高，起始剂量需减半（如从