2025年lga肾病新指南.docxVIP

2025年lga肾病新指南

IgA肾病是全球最常见的原发性肾小球疾病，其临床进程异质性显著，部分患者可进展为终末期肾病。随着近年基础研究与临床实践的突破，2025年更新的临床指南在诊断标准、风险评估、治疗策略及长期管理等方面进行了系统性优化，旨在实现更精准的个体化干预，延缓疾病进展。

一、诊断标准的精细化与生物标志物应用

传统诊断依赖肾活检免疫荧光显示IgA为主的系膜区沉积，但2025年指南强调结合临床与生物标志物进行“分层诊断”。对于疑似IgA肾病患者，首先通过尿液检查（尿蛋白定量、尿沉渣分析）、血生化（血肌酐、估算肾小球滤过率eGFR）及血清学指标（半乳糖缺陷型IgA1[Gd-IgA1]、抗Gd-IgA1抗体、补体C3/C4）进行初筛。若Gd-IgA1水平≥120AU/mL且抗Gd-IgA1抗体阳性，提示黏膜免疫异常激活，需优先考虑肾活检；若两项均阴性，肾活检阳性预测值降低，需结合其他临床特征综合判断。

肾活检病理评估在牛津分类（MEST-C）基础上新增“肾小管-间质损伤动态评分”（TIS-D），通过定量分析肾小管萎缩/间质纤维化面积（25%为高危）、新月体比例（细胞性新月体5%提示急性活动）及血管病变（动脉壁增厚伴透明变性），更精准反映病变活动度与慢性化程度。免疫荧光染色要求标准化，明确IgA沉积强度（+++以上为典型）、是否合并IgG/IgM共沉积（共沉积者进展风险更高）。

二、风险分层模型的多维度整合

新指南提出“5+2”风险评估体系，即5项核心指标（尿蛋白定量、eGFR、血压、病理MEST-C评分、Gd-IgA1水平）联合2项动态指标（3个月尿蛋白下降率、6个月eGFR下降速率）。具体分层如下：

-低风险组：尿蛋白0.5g/d（蛋白/肌酐比500mg/g）、eGFR≥90mL/min/1.73m2、血压130/80mmHg、病理M0E0S0T0C0、Gd-IgA180AU/mL，且3个月尿蛋白下降率≥30%、6个月eGFR无下降。此类患者10年肾存活概率95%。

-中风险组：尿蛋白0.5-1.0g/d、eGFR60-89mL/min/1.73m2、血压130-139/80-89mmHg、病理M1/E1/S1/T1（单个危险因素）、Gd-IgA180-120AU/mL，或3个月尿蛋白下降率10%-30%、6个月eGFR下降5mL/min/1.73m2。10年肾存活概率70%-90%。

-高风险组：尿蛋白1.0g/d（尤其1.5g/d）、eGFR60mL/min/1.73m2、血压≥140/90mmHg、病理M1E1S1T1（≥2个危险因素）或C1（新月体5%）、Gd-IgA1≥120AU/mL，或3个月尿蛋白无下降、6个月eGFR下降≥5mL/min/1.73m2。10年肾存活概率70%，需积极干预。

三、治疗策略的个体化与精准化

治疗目标从“降低尿蛋白”升级为“延缓eGFR下降速率（每年3mL/min/1.73m2）”，根据风险分层制定方案：

（一）低风险组：强化支持治疗

以RAS抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂，ACEI/ARB）为基石，目标剂量为常规降压剂量的1.5-2倍（如缬沙坦160-320mg/d），需监测血钾（控制5.0mmol/L）及eGFR（2周内下降30%可继续使用）。血压控制目标更严格：尿蛋白0.5g/d时130/80mmHg，尿蛋白0.5-1.0g/d时125/75mmHg。同时强调生活方式干预：每日钠摄入2g（相当于盐5g）、优质蛋白饮食（0.8-1.0g/kg/d）、戒烟及规律运动（每周150分钟中等强度有氧运动）。

（二）中风险组：联合干预与生物标志物监测

在RAS抑制剂基础上，若3个月尿蛋白未降至0.5g/d，加用新型黏膜免疫调节剂。布地奈德靶向释放制剂（Nefecon）通过回肠末端定位释放，抑制肠道派尔集合淋巴结浆细胞活化，推荐剂量为16mg/d（8mg×2次），疗程12个月，需监测皮质醇水平（每3个月检测晨起皮质醇，10μg/dL时需减量）。同时，若抗Gd-IgA1抗体阳性，可加用酪氨酸激酶抑制剂（如fostamatinib）50mgbid，通过抑制脾酪氨酸激酶（Syk）减少免疫复合物形成，注意监测血小板（10万/μL时停药）。

（三）高风险组：多靶点免疫抑制与补体调节

对于病理提示明显活动（细胞性新月体10%、间质炎症细胞浸润）或eGFR快速下降（3个月内下降≥10mL/min/1.73m2）的患者，启动糖皮质激素联合新型免疫抑制剂方案：甲泼尼龙0.5-1.0mg/kg/d（最大60mg/d）口服8周，之后每2周减5mg至20mg/d，维持6个月；联合吗替麦考酚酯（M