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(新)医院感染自查报告及整改措施(3篇)

根据近期医院感染管理专项检查结果，结合日常监测数据，现将重点科室院感防控存在问题及整改措施报告如下：

一、重症医学科（ICU）感染防控薄弱环节

1.手卫生依从性监测显示，医护人员接触患者前后手卫生执行率仅为62%，其中保洁人员及实习医师依从性最低（分别为38%、45%）。抽查发现3例多重耐药菌感染患者床旁未配备快速手消毒剂，2间隔离病房手卫生流程图模糊不清。

2.呼吸机相关性肺炎（VAP）防控措施落实不到位：①70%的吸痰操作未严格执行无菌技术，吸痰管包装破损仍在使用；②抬高床头30°-45°的执行率仅为55%，部分护士未使用角度测量仪；③声门下吸引装置更换频次超过72小时规定，最长达96小时。

3.多重耐药菌管理存在漏洞：①耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）患者隔离标识未及时更新，2例患者转床后未同步更换床单位隔离标识；②微生物标本送检率不足50%，3例疑似感染病例未在使用抗菌药物前采集标本；③环境清洁消毒效果监测显示，耐药菌患者床单元物体表面消毒合格率仅为78%，床头柜、心电监护仪按钮等高频接触表面检出耐药菌。

二、手术室感染控制突出问题

1.无菌技术操作不规范：①巡回护士在术中传递无菌物品时跨越无菌区3次/台；②手术人员戴无菌手套后调整手术衣腰带，污染手套边缘；③手术间门频繁开启（平均每小时6.2次），导致层流系统紊乱。

2.器械灭菌效果监测存在隐患：①生物监测仅每月进行1次，未落实植入物灭菌前生物监测要求；②灭菌包外化学指示胶带变色不均匀2例，仍放行使用；③快速压力蒸汽灭菌（132℃）的器械冷却时间不足30分钟即投入使用。

3.空气质量监测异常：①百级手术间静态监测浮游菌数超标2次（分别为5cfu/m3、7cfu/m3）；②负压手术间压差监测记录不全，3天未记录实际压差数据；③手术人员更鞋区与洁净走廊交界处未设置气流阻断装置。

三、消毒供应中心（CSSD）质量管理缺陷

1.器械清洗质量不达标：①手术器械关节处残留血迹2例，使用ATP生物荧光检测仪检测RLU值分别为350、420（标准值≤200）；②管腔器械未使用专用清洗刷，3把腹腔镜器械管腔内壁可见生物膜；③清洗消毒器装载量超过额定容量的85%，影响清洗效果。

2.包装流程不规范：①器械包体积超过30cm×30cm×50cm规定，最大达35cm×40cm×60cm；②植入物包装未使用双层包装材料，灭菌指示卡未放置于最难灭菌位置；③包装材料有效期标识模糊，5包无纺布包装材料已超过有效期15天。

3.灭菌监测体系不完善：①灭菌器物理监测记录不全，缺少1次灭菌循环的温度曲线；②化学指示物未按批次进行质量验证；③灭菌物品发放时未核对生物监测结果，存在提前发放风险。

四、整改措施及实施计划

（一）完善手卫生促进体系

1.修订《手卫生管理实施细则》，新增手卫生依从性与绩效挂钩条款，将手卫生执行情况纳入科室月度考核（权重15%）。在所有诊疗区域安装手卫生智能监测系统，实时统计各区域手卫生执行数据。

2.开展手卫生强化月活动，分层次进行培训：①对保洁人员采用视频演示+现场考核方式，重点培训六步洗手法及速干手消毒剂正确使用；②对新入职人员实施手卫生过关制，考核合格方可上岗。

3.优化手卫生设施配置：①在多重耐药菌患者床旁配备按压式手消毒凝胶（每床2瓶）；②更换所有隔离病房手卫生流程图，采用防水耐磨材质；③在护士站、治疗车等区域增设感应式水龙头，减少交叉感染风险。

（二）强化重点部位感染防控

1.VAP防控专项改进：①制定《呼吸机操作核查表》，每班次由责任护士与组长双人核对并签名；②采购床头角度指示仪（每床1个），将抬高床头纳入护理质量敏感指标；③声门下吸引装置更换时间由72小时缩短至48小时，建立双人核对登记制度。

2.多重耐药菌管理提升方案：①实施五色标识隔离制度，根据耐药菌类型张贴不同颜色标识（CRE红色、MRSA黄色等）；②建立微生物标本送检奖惩机制，将送检率纳入医师处方权限管理（送检率＜60%暂停特殊使用级抗菌药物处方权）；③引入过氧化氢雾化消毒机，对耐药菌患者出院后进行终末消毒，消毒后物体表面采样合格率需达100%。

（三）规范手术室无菌技术操作

1.开展无菌技术百日攻坚行动，每周三进行现场督导，重点检查：①无菌物品传递路线是否符合要求；②手术人员站位及移动是否规范；③手术间门开启次数（控制在每小时≤3次）。对违规人员实施一对一带教整改。

2.完善灭菌质量追溯系统：①植入物灭菌前必须进行生物监测，结果合格后方可放行；②灭菌包外化学指示物实行双人核对制度，变色不合格者立即重新处理；③快速灭菌器械冷却时间延长至45分钟，使用专