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医院病历书写整改方案范本

一、总则

病历作为医疗活动的原始记录，是医疗质量与安全的直接体现，亦是医疗纠纷处理、医学科研、教学及医保支付等工作的重要依据。为切实提升我院病历书写质量，规范医疗行为，保障医疗安全，减少医疗风险，根据国家卫生健康行政部门及相关行业协会制定的病历书写规范与管理规定，结合我院实际情况，特制定本整改方案。本方案旨在通过系统性、持续性的改进措施，全面提升病历内涵质量，更好地服务于患者与医疗事业发展。

二、现状分析与存在问题

通过对我院近期出院病历、运行病历的抽查与点评，以及结合日常医疗质量管理中发现的问题，当前我院病历书写主要存在以下不足：

1.记录及时性不足：部分病历未能在规定时限内完成，如首次病程记录、日常病程记录、手术记录、抢救记录等存在滞后现象，影响了医疗行为的可追溯性与连续性。

2.内容完整性欠缺：病史采集不够详尽，体格检查有所疏漏，重要的鉴别诊断思路记录不充分，病情变化及处理措施记录不完整，尤其是对于一些特殊检查、特殊治疗的知情同意书签署不规范或要素缺失。

3.规范性问题突出：医学术语使用不标准，字迹潦草或电子病历复制粘贴导致的内容冗余、错误、矛盾，签名不及时或不规范，病历修改不符合规定，以及对上级医师查房意见的记录与执行情况反馈不到位。

4.内涵质量有待提升：部分病历未能充分体现诊疗思维过程，对病情分析、治疗方案选择的依据阐述不足，记录过于简单化、模板化，缺乏个体化特征。

5.法律法规意识薄弱：对病历作为法律文书的严肃性认识不足，对《病历书写基本规范》等相关法规学习不深入，导致在病历书写中出现一些潜在的法律风险点。

三、整改目标

1.总体目标：通过为期一段时间的集中整改及后续的常态化管理，使我院病历书写的及时性、完整性、规范性得到显著提高，病历内涵质量全面提升，甲级病历率达到较高水平，杜绝丙级病历，有效降低因病历书写问题引发的医疗纠纷风险。

2.具体目标：

*病历书写各项时限要求达标率达到规定标准。

*病历记录内容完整率、规范率显著提升。

*上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录等核心制度落实到位。

*病历内涵质量，特别是诊疗思维记录的逻辑性、科学性得到加强。

*医务人员病历书写规范及相关法律法规知晓率达到全覆盖。

四、主要整改措施

（一）加强培训与考核，提升思想认识与专业能力

1.强化全员培训：组织全院医务人员（包括进修、实习人员）系统学习《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规、行业标准。培训形式可多样化，包括集中授课、专题讲座、案例分析、科室小讲课等，并结合最新政策动态及时更新培训内容。

2.突出重点人群：针对新入职人员、低年资医师、进修实习医师等重点人群，开展病历书写岗前培训和专项强化培训，确保其掌握基本要求。

3.定期组织考核：将病历书写规范纳入医务人员年度考核、职称晋升、评优评先的重要内容。定期开展病历书写知识闭卷考试或线上考核，对考核不合格者进行补考及再培训。

4.树立标杆与警示教育：定期评选优秀病历进行展示和学习，同时对存在严重问题的病历进行匿名点评和警示教育，做到正反两方面引导。

（二）健全规章制度与标准，规范书写行为

1.完善院内病历质量管理细则：结合国家及行业标准，修订并细化我院病历书写质量评分标准、病历质控流程、缺陷病历认定及处理办法等，使各项要求有章可循。

2.明确各级医师职责：进一步明确住院医师、主治医师、副主任医师及主任医师在病历书写与审核中的具体职责，建立健全三级查房制度在病历中的体现与记录要求。

3.规范电子病历使用：针对电子病历复制粘贴等问题，制定具体的管理规定，明确复制内容需经认真核对、修改，确保其真实性、准确性和针对性，避免“模板化”、“同质化”现象。

（三）优化病历书写流程与环节质控

1.加强运行病历实时监控：临床科室主任、质控小组及质控员应加强对本科室运行病历的日常检查，重点关注病历书写的及时性和规范性，对发现的问题及时督促整改。

2.完善科室一级质控：明确科室质控员职责，每日对出院病历进行初步审核，对不合格病历及时退回修改，确保病历按时、按质提交。

3.强化医务科/质控科二级质控：医务科/质控科定期对运行病历和归档病历进行抽查，采用随机抽查与重点抽查相结合的方式，对病历质量进行量化评分，并将结果及时反馈给科室及个人。对共性问题进行全院通报。

4.推行病历书写时限提醒与预警机制：利用医院信息系统（HIS/LIS/EMR）设置病历书写时限自动提醒功能，对即将超期或已超期的病历进行预警，督促医师及时完成。

（四）强化信息技术支撑

1.优化电子病历系统功能：根据临床需求，进一步优化电子病历系统，增加逻辑性校验、术语库、常