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急性风湿性关节炎的诊治

引言

急性风湿性关节炎是风湿热的主要表现之一，常因A组β溶血性链球菌感染后引发的自身免疫反应所致。它好发于儿童及青少年，以游走性、多发性大关节红肿热痛为典型特征，且常伴随发热、心脏炎等全身症状。若诊治不及时，可能遗留风湿性心脏病等严重后遗症，对患者生活质量及长期健康造成深远影响。本文将围绕急性风湿性关节炎的概述、诊断要点及治疗策略展开系统论述，旨在为临床实践提供参考，强调早期识别与规范治疗的重要性。

一、急性风湿性关节炎的概述

（一）疾病定义与病理机制

急性风湿性关节炎本质是风湿热在关节的局部表现。风湿热是一种全身性、非化脓性炎症性疾病，其发生与A组β溶血性链球菌感染密切相关。当链球菌感染（如咽峡炎、扁桃体炎）未得到及时控制时，细菌表面的M蛋白、多糖等抗原成分会与人体关节滑膜、心肌等组织产生交叉免疫反应，引发自身抗体攻击，导致关节滑膜充血、水肿、炎性细胞浸润，最终表现为急性关节炎症。值得注意的是，这种炎症通常不会造成关节骨质破坏，与类风湿关节炎等慢性破坏性关节炎有本质区别。

（二）流行病学特征

从人群分布看，急性风湿性关节炎多见于5-15岁儿童及青少年，这与该年龄段对链球菌感染的易感性较高有关；性别差异不显著，但在卫生条件较差、链球菌感染高发的地区，发病率明显上升。从季节分布看，冬春季节因链球菌感染（如感冒、咽炎）高发，急性风湿性关节炎的发病也呈现季节性波动。此外，约60%的风湿热患者以关节炎为首发症状，且关节炎症状常在链球菌感染后2-4周出现，这一时间窗对临床诊断具有提示意义。

（三）与其他关节炎的鉴别要点

与类风湿关节炎相比，急性风湿性关节炎的关节受累以膝、踝、肘、腕等大关节为主，呈游走性（即一个关节症状缓解后，另一关节迅速受累），且炎症消退后无关节畸形；而类风湿关节炎多侵犯小关节，呈对称性、持续性，易导致关节破坏。与感染性关节炎（如化脓性关节炎）相比，急性风湿性关节炎关节腔积液中无化脓性细菌，且全身感染中毒症状（如高热、寒战）较轻。与痛风性关节炎相比，后者多累及单侧第一跖趾关节，血尿酸升高，且有高嘌呤饮食诱因，这些特征可作为鉴别依据。

二、急性风湿性关节炎的诊断要点

（一）临床表现识别

典型症状方面，患者常急性起病，表现为单个或多个大关节的红肿热痛，疼痛程度剧烈，可因活动或触碰加重。关节受累具有“游走性”特点，例如先出现膝关节肿痛，2-3天后缓解，随后出现踝关节或肘关节症状。除关节症状外，患者多伴有发热（以低热或中等度热为主，少数高热）、乏力、食欲减退等全身症状。部分患者可合并心脏炎，表现为心悸、气短、心前区不适，严重者可出现心包摩擦音或心力衰竭；约10%的患者可见皮肤表现，如环形红斑（淡红色环状皮疹，中心苍白，边缘隆起）或皮下结节（关节伸侧无痛性硬结节）。

（二）辅助检查应用

实验室检查是诊断的重要依据。首先需明确链球菌感染证据：抗链球菌溶血素O（ASO）滴度升高（超过500单位有意义），咽拭子链球菌培养阳性（但因治疗可能影响结果，阳性率约20%-30%），或检测链球菌酶联免疫试验（如抗DNA酶B、抗透明质酸酶）阳性。其次需评估炎症活动度：血沉（ESR）增快（常＞20mm/h）、C反应蛋白（CRP）升高（＞10mg/L），这两项指标可反映疾病活动程度。此外，血常规可见白细胞计数轻度升高，中性粒细胞比例增加；若合并心脏炎，心肌酶谱（如肌酸激酶同工酶）可能升高。

影像学检查方面，急性期X线多无明显骨质破坏，仅见关节周围软组织肿胀；超声检查可更敏感地显示滑膜增厚、关节腔积液，对早期炎症的判断有帮助。心脏超声是筛查心脏受累的关键，可发现心包积液、瓣膜反流（如二尖瓣关闭不全）等异常，对评估病情严重程度至关重要。

（三）诊断标准与注意事项

目前临床广泛采用修订的Jones诊断标准（2015年版），该标准强调“链球菌感染证据+主要表现/次要表现”的组合。主要表现包括：关节炎（急性游走性大关节炎）、心脏炎、环形红斑、皮下结节、舞蹈病（不自主运动）；次要表现包括：发热、关节痛（无红肿热痛的关节不适）、血沉或CRP升高、心电图PR间期延长。诊断需满足：①有链球菌感染证据（如ASO升高或咽拭子阳性）；②2项主要表现，或1项主要表现+2项次要表现。

需注意的是，儿童患者中舞蹈病可能为唯一表现，此时需结合链球菌感染证据单独诊断；部分不典型病例（如仅有关节痛而无红肿热痛）需结合实验室指标综合判断，避免漏诊。此外，需排除其他类型关节炎（如类风湿关节炎、感染性关节炎）及自身免疫病（如系统性红斑狼疮），必要时需进行自身抗体（如类风湿因子、抗核抗体）检测。

三、急性风湿性关节炎的治疗策略

（一）急性期治疗：控制炎症与消除感染

急性期治疗的核心目标是缓解关节症状、消除链球菌感染、预防心脏等靶器官损害。首先，抗生素治疗是基础，需彻底清