模板安装检验批.docVIP

TA8工程报验申请表

工程项目名称：

施工合同段：编号：

致（项目监理机构）：

根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成下列施工项目并自检合格，报请

检查。

项目1：装4道DK2+990.248-DK3+230段整体道床模板的安装。

项目2：

项目3：

附件：自检资料。

1、模板检验批质量验收记录表；

质量检查工程师(签字)

日期2009年10月9日

监理工程师意见：

监理工程师（签字）

日期年月日

注：本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。

[板式、支承块式、长枕埋入式无碴道床之底座、道床板和凸型挡台、CA砂浆]

模板检验批质量验收记录表□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

单位工程名称

分部工程名称

道床

分项工程名称

道床板模板

验收部位

装4道：DK2+990.248-DK3+230

施工单位

项目负责人

施工质量验收标准名称及编号

[A]：《铁路混凝土与砌体工程施工质量验收标准》TB10424—2003

[B]：《铁路轨道工程施工质量验收标准》TB10413—2003

施工质量验收标准的规定

施工单位检查评定记录

监理单位

验收记录

主

控

项

目

1

模板材料质量和结构

[A]第4.2.1条

符合第4.2.1条要求

2

模板安装要求

[A]第4.2.2条

符合第4.2.2

3

预埋件规格、质量、数量

[B]第6.3.2条

符合第6.

4

基准备材质量加工

[B]第6.3.3条

符合第6.

一

般

项

目

1

安装允许偏差（mm）

底座、道床板模板

高度

±5

+3

+2

+3

+1

-2

宽度

±5

+2

+1

-3

-2

0

位置

±3

+1

+2

+1

+2

0

凹槽的长、宽、高

±5

+2

+3

+3

-1

-2

中线

2

1

0

1

2

1

模板平整度

2

1

2

0

1

0

2

安装允许偏差（mm）

凸型挡板台模板

圆形挡台直径

±3

/

/

/

/

/

半圆形挡台半径

±2

/

/

/

/

/

挡台中心偏离中线

3

/

/

/

/

/

挡台中心间距

±2

/

/

/

/

/

高度

+4

0

/

/

/

/

/

3

预埋件位置允许偏差

±10

/

/

/

/

4

CA砂浆灌注前模板安装

[B]第6.3.8条

符合第6.

5

模板拆除

[A]第4.3.2条

符合第4.

施工单位检查

评定结果

检查评定合格。

专职质量检查员2009年10月9日

分项工程技术负责人2009年10月9日

分项工程负责人2009年10月9日

监理单位验收结论

监理工程师

年月日