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医院紧密型医共体双向转诊工作实施方案

为全面推进紧密型县域医共体建设，构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗格局，切实提升医疗资源利用效率和服务质量，结合区域医疗资源分布及患者就医需求，制定本双向转诊工作实施方案。

一、工作目标

以“患者安全、便捷高效、资源共享、责任共担”为原则，通过建立规范、畅通的双向转诊通道，实现医共体内成员单位间诊疗信息实时共享、服务流程无缝衔接。具体目标如下：

1.提升基层医疗机构服务能力：通过上级医院技术支持与病例反馈，强化基层对常见病、多发病的规范诊疗能力，基层就诊率提升至65%以上。

2.优化医疗资源配置：控制三级医院普通门诊量，将50%以上的术后康复、慢性病稳定期患者下转至基层管理，上级医院重点收治疑难重症患者。

3.降低患者就医成本：减少重复检查、重复用药，次均门诊费用和住院费用增长率控制在5%以内，县域内就诊率稳定在90%以上。

4.提高患者满意度：建立“检查结果互认、转诊路径清晰、随访服务连续”的全流程管理模式，患者转诊满意度达90%以上。

二、组织架构与职责分工

成立医共体双向转诊工作领导小组（以下简称“领导小组”），由医共体牵头医院主要负责人任组长，各成员单位院长任副组长，医务、质控、信息、医保等部门负责人为成员，统筹协调转诊政策制定、资源调配及考核评价。领导小组下设执行办公室（设在牵头医院医务科），负责日常管理；设立临床指导组（由各专科骨干医师组成），负责制定转诊标准及技术指导；设立质量控制组（由医疗、护理、院感等专家组成），负责转诊质量监测与改进。具体职责如下：

-领导小组：审定转诊制度、年度计划及考核方案；协调解决跨机构转诊难点问题；定期召开工作会议（每季度至少1次），分析转诊运行数据并调整策略。

-执行办公室：制定转诊操作细则；对接成员单位转诊需求，协调床位、检查等资源；维护电子转诊平台，确保信息畅通；汇总转诊数据并提交领导小组。

-临床指导组：动态修订上转、下转标准（每年至少更新1次）；开展基层医生转诊培训（每季度1次）；对复杂转诊病例进行多学科会诊指导。

-质量控制组：制定转诊质量评价指标（包括转诊及时率、规范率、患者随访完成率等）；每月抽查转诊病例（抽查比例不低于10%），形成质控报告并反馈整改；每半年组织成员单位交叉检查。

三、双向转诊标准

（一）上转标准（基层转上级医院）

基层医疗机构经规范诊疗后，符合以下情形之一的患者，应及时上转至牵头医院或专科成员单位：

1.危急重症需抢救：急性心肌梗死、脑卒中（发病4.5小时内）、严重创伤（复合伤、大出血）、呼吸心跳骤停复苏后、急性重症胰腺炎（APACHEⅡ评分≥8分）等。

2.疑难疾病需明确诊断：不明原因发热（持续2周以上）、多系统损害（如皮疹+肾功能异常）、肿瘤标志物持续升高但未明确病灶等。

3.复杂手术或特殊治疗：需三级及以上手术（如胃癌根治术、关节置换术）、放疗/化疗（首次治疗或方案调整）、血液净化（首次置管或并发症处理）等。

4.基层技术或设备限制：需开展CT/MRI（基层无设备）、冠状动脉造影、内镜下治疗（基层无资质）等检查或治疗的患者。

5.其他特殊情形：孕产妇高危妊娠（如子痫前期、胎盘早剥）、新生儿危重症（如早产儿呼吸窘迫综合征）、精神疾病急性发作（需紧急干预）等。

（二）下转标准（上级医院转基层）

上级医院经治疗后，符合以下情形之一的患者，应及时下转至基层医疗机构继续管理：

1.术后康复期：普通外科、骨科等术后生命体征平稳（如甲状腺术后3天、股骨骨折内固定术后1周），无需重症监护或特殊治疗的患者。

2.急性病稳定期：肺炎治愈后仍需氧疗、慢性阻塞性肺疾病急性加重期控制后（血气分析正常）、心力衰竭纠正后（NYHA心功能Ⅱ级以下）等。

3.慢性病管理期：高血压（血压控制达标3个月以上）、糖尿病（糖化血红蛋白≤7.5%）、慢性肾病（CKD1-3期）等需长期用药调整及随访的患者。

4.晚期肿瘤支持治疗：无法手术或放化疗的肿瘤患者（如肝癌终末期），需镇痛、营养支持及心理疏导的。

5.其他适宜情形：产后42天内母婴健康管理（无并发症）、精神疾病稳定期（药物剂量调整完成）、康复期患者（如脑梗死恢复期需肢体功能训练）等。

四、转诊流程与操作规范

（一）上转流程

1.基层首诊评估：患者就诊时，基层医生按诊疗规范完成病史采集、体格检查及基础检验（血常规、尿常规、血糖等），判断是否符合上转标准。

2.提交转诊申请：符合条件的患者，经基层科主任审核后，通过医共体电子转诊平台填写《双向转诊申请单》（含患者基本信息、现病史、检查结果、初步诊断、