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医疗机构医疗质量安全考核方案

为全面提升医疗机构医疗质量安全管理水平，强化医疗质量安全主体责任，构建科学化、规范化、精细化的质量安全管理体系，切实保障患者安全，结合国家及地方相关政策要求，制定本考核方案。

一、考核范围与周期

考核范围覆盖辖区内二级及以上公立医疗机构（含综合医院、专科医院、中医医院），社会办二级及以上医疗机构参照执行。考核周期为自然年度，每年1月启动上一年度考核工作，3月底前完成结果评定与反馈。

二、组织架构与职责

成立医疗质量安全考核工作领导小组（以下简称“领导小组”），由属地卫生健康行政部门分管负责人任组长，成员包括医政医管、医疗质量控制中心、医院感染管理、药事管理等相关部门负责人。领导小组负责统筹考核工作，审定考核方案、结果及奖惩措施，研究解决考核中的重大问题。

设立考核工作小组，由卫生健康行政部门医政医管处（科）牵头，从辖区医疗质量控制中心专家库中抽取临床、护理、药学、检验、院感、病案管理等专业专家组成（专家需具备副高级及以上职称，从事本专业工作10年以上，近3年无重大医疗事故或违规记录）。考核工作小组具体负责考核方案实施、现场检查、数据复核、问题汇总及初步结果评定等工作。

三、考核内容与指标

考核内容分为医疗质量、医疗安全、服务与管理三大维度，总分1000分，其中医疗质量400分、医疗安全300分、服务与管理300分。

（一）医疗质量（400分）

1.医疗核心制度执行（120分）：重点考核首诊负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术安全核查制度、分级护理制度、病历书写基本规范等18项核心制度落实情况。通过抽查住院病历（每院抽查50份，其中手术病历不少于20份）、运行病历（现场查看20份）、查阅会诊记录（抽查100份）、访谈医护人员（每科室访谈3-5人）等方式，评估制度执行的规范性与有效性。例如，三级查房需核查主任医师每周查房次数（至少2次）、记录内容完整性（需包含病情分析、诊疗调整依据）；手术安全核查需确认三方核查执行率（要求100%）、核查内容与手术实际匹配度（抽查30台手术记录）。

2.诊疗规范落实（100分）：以国家卫生健康委发布的临床路径、诊疗指南、技术操作规范为依据，考核常见病、多发病及重点病种（如肺炎、急性心肌梗死、剖宫产等）的诊疗规范性。通过分析医院信息系统（HIS）中近1年出院患者数据，抽取10个重点病种（每病种100例），核查临床路径入组率（≥70%）、完成率（≥80%）、变异分析记录完整性（变异病例需详细记录原因及处理措施）；同时抽查50份疑难重症病历，评估诊断依据充分性、治疗方案合理性（是否符合指南推荐）、辅助检查针对性（非必要检查占比≤10%）。

3.病历质量（100分）：从书写规范、内涵质量、归档管理三方面考核。书写规范重点检查病历及时性（入院记录24小时内完成率≥98%、手术记录24小时内完成率100%）、术语规范性（使用标准疾病分类与手术操作编码，ICD-10/ICD-9-CM-3编码正确率≥95%）、签名完整性（各级医师签名需手写或经CA认证的电子签名，无代签漏签）。内涵质量关注病历内容逻辑性（主诉与现病史、辅助检查与诊断的关联度）、诊断依据充分性（鉴别诊断记录率≥80%）、治疗计划合理性（需包含循证医学依据）。归档管理要求出院病历3个工作日内归档率≥95%，归档病历无缺失页、破损，电子病历存储符合国家信息安全标准（备份频率≥每日1次，保存时间≥30年）。

4.危急值管理（80分）：考核危急值报告流程的规范性与处置时效性。通过查阅检验、检查科室登记本（抽查3个月记录，每月100条）及临床科室接收记录，评估危急值识别率（符合《医疗机构危急值管理标准》的项目需100%识别）、报告及时率（检验危急值30分钟内报告临床，影像危急值1小时内报告）、处置记录完整性（临床科室需记录接报时间、处置措施及效果评价，记录完整率≥95%）。

（二）医疗安全（300分）

1.患者安全目标落实（120分）：围绕国家患者安全十大目标，重点考核身份识别、手术安全、高风险药品管理等内容。身份识别要求门急诊患者“双核对”（姓名+身份证号/就诊卡号）执行率100%，住院患者使用腕带标识（信息包含姓名、性别、年龄、住院号、过敏史），腕带佩戴率≥98%；手术安全核查需覆盖所有手术（包括介入、内镜等有创操作），核查内容包含患者身份、手术部位、手术方式，核查记录与麻醉记录、手术记录三方一致率100%；高风险药品（如化疗药、高浓度电解质、麻醉药品）需专柜上锁、双人双锁管理，领用登记完整（记录领用人、数量、时间），账物相符率100%，临床使用时双人核对率100%。

2.医院感染防控（100分）：考核重点部