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医疗质量与安全管理考核方案

为全面提升医疗服务质量，有效防范医疗安全风险，构建科学规范、持续改进的医疗质量与安全管理体系，结合国家卫生健康行业标准、医院发展战略及实际运营需求，制定本考核方案。方案以“患者安全为核心、质量提升为导向、制度落实为基础、持续改进为目标”为基本原则，覆盖医疗全流程、全环节，确保考核内容可量化、可操作、可追溯。

一、考核范围与对象

考核范围涵盖医院所有临床科室（含门诊、急诊、住院病区）、医技科室（检验、影像、病理、药剂等）、护理单元及相关职能部门（医务、质控、院感、护理部等）。考核对象包括上述科室的全体在岗医务人员（医师、护士、医技人员）及科室管理人员（科主任、护士长、部门负责人）。

二、考核组织架构与职责

设立医疗质量与安全管理考核领导小组（以下简称“领导小组”）与考核执行小组（以下简称“执行小组”），形成“决策-执行-监督”三级管理体系。

1.领导小组

组长由院长担任，副组长为分管医疗、护理、质控的副院长，成员包括医务部、护理部、质控办、院感科、药学部等部门负责人。主要职责：

-审定考核方案、指标体系及权重分配；

-审批年度考核计划与重点任务；

-审议重大考核争议事项及结果应用方案；

-监督考核过程的公平性、客观性与有效性。

2.执行小组

组长由质控办主任担任，成员包括各职能部门质控专员、临床/医技科室质量安全管理员（每科室1-2名）、第三方质量评估专家（可选聘）。主要职责：

-负责考核方案的具体实施，包括数据采集、现场检查、问题汇总等；

-定期向领导小组汇报考核进展及突出问题；

-组织考核结果分析会，提出改进建议；

-建立考核档案，确保资料完整可查。

3.专家库支持

组建院内、院外专家库，院内专家由各学科带头人、资深质控人员组成，院外专家选自上级医院质控专家、行业学会委员。专家库主要参与考核指标论证、疑难问题判定、整改效果评估等工作，确保考核标准与行业前沿接轨。

三、考核内容与指标体系

考核内容分为医疗质量、安全管理、服务效能三大维度，下设二级指标20项、三级指标60项，采用百分制量化评分（具体权重根据年度重点动态调整）。

（一）医疗质量维度（40分）

聚焦诊疗行为规范性与医疗技术水平提升，重点考核核心制度落实、病历质量、合理用药、检查检验准确性等关键环节。

1.诊疗规范执行（10分）

-临床路径与诊疗指南遵循率：抽查各科室出院病历，统计进入临床路径病例占比（目标≥85%）、路径变异分析记录完整率（目标≥95%）；检查疑难病例讨论、多学科会诊（MDT）执行情况，要求急危重症病例2小时内完成讨论，疑难病例3个工作日内组织MDT，记录完整率100%。

-手术分级管理：核查手术审批制度落实情况，重点检查超权限手术审批流程（需经医务部备案）、围手术期管理（术前评估、术后随访记录完整率），要求Ⅰ-Ⅳ级手术分级符合率100%，围手术期记录缺陷率≤2%。

-危急重症救治能力：统计急诊抢救成功率（目标≥90%）、ICU患者24小时内转出/转入评估记录完整率（目标100%）、重大抢救病例及时上报率（2小时内报医务部，上报率100%）。

2.病历质量（12分）

-书写规范：检查病历首页填写准确率（主要诊断选择符合率≥95%、手术操作编码准确率≥90%）、病程记录及时性（入院8小时内完成首次病程，术后24小时内完成手术记录，抢救记录6小时内补记），缺陷率≤3%。

-内涵质量：评估病历内涵逻辑性，包括诊断依据是否充分、鉴别诊断是否完整、治疗方案是否合理（与指南/路径匹配度≥85%）、病情变化分析是否到位（危重症患者每日至少1次病情分析）。

-归档管理：出院病历3个工作日内完成归档（电子病历同步提交），归档及时率≥98%；病历保存完整性（无缺失、涂改、损毁），缺陷率≤1%。

3.合理用药（8分）

-处方与医嘱质量：门诊处方合格率（适应症、剂量、疗程、配伍禁忌符合率）≥98%，住院医嘱合格率（溶媒选择、给药途径、特殊人群用药调整）≥97%；重点监控药品使用强度（DDDs值）同比下降≥5%，超常预警药品干预率100%。

-抗菌药物管理：住院患者抗菌药物使用率≤60%，Ⅰ类切口手术预防用药比例≤30%，使用强度≤40DDDs；微生物送检率（治疗性使用抗菌药物前送检）≥50%，多重耐药菌感染患者目标性监测率100%。

-药事不良反应（ADR）每百张出院病历ADR报告≥1份，严重ADR24小时内上报药学部，上报及时率100%。

4.检查检验质量（10分）

-准确性控制：检验项目室内质控合格率100%，室间质评成绩≥90分；影像检查阳性