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2025年医保内控工作总结(2篇)

2025年医保内控工作总结（一）

2025年，在国家医疗保障政策不断完善和深化改革的大背景下，我单位高度重视医保内控工作，将其作为保障医保基金安全、提升医疗服务质量、维护参保人员权益的重要举措。通过建立健全内控体系、加强制度执行、强化监督检查等一系列工作，医保内控工作取得了显著成效。现将2025年医保内控工作总结如下：

一、工作开展情况

（一）完善内控组织架构

为确保医保内控工作的有效开展，我单位成立了以主要领导为组长，分管领导为副组长，各相关部门负责人为成员的医保内控工作领导小组。领导小组定期召开会议，研究部署医保内控工作，协调解决工作中遇到的问题。同时，设立了医保内控办公室，负责具体的内控工作组织实施和日常管理。明确了各部门在医保内控工作中的职责和分工，形成了一把手负总责、分管领导具体抓、各部门协同配合的工作格局。

（二）健全内控制度体系

根据国家和地方医保政策法规，结合我单位实际情况，对现有的医保内控制度进行了全面梳理和完善。制定了涵盖医保费用审核、结算管理、药品和医疗服务项目管理、信息系统安全管理等方面的一系列内控制度。例如，出台了《医保费用审核管理制度》，明确了审核流程、审核标准和审核人员职责，加强了对医保费用的事前、事中、事后审核；制定了《药品和医疗服务项目价格管理制度》，规范了药品和医疗服务项目的定价、调价程序，确保价格合理、透明；建立了《医保信息系统安全管理制度》，加强了对医保信息系统的安全防护，防止信息泄露和数据篡改。

（三）加强医保费用管理

1.严格费用审核：建立了多层次的医保费用审核机制，由医保内控办公室初审、相关科室复审、分管领导终审。审核人员严格按照医保政策和内控制度的要求，对每一笔医保费用进行认真审核，重点审核费用的合理性、合规性和真实性。对不符合医保政策的费用坚决不予报销，对存在疑问的费用进行深入调查核实。2025年，共审核医保费用[X]万元，拒付不合理费用[X]万元，有效防止了医保基金的浪费和流失。

2.规范结算流程：加强了与医保经办机构的沟通协调，规范了医保费用结算流程。明确了结算时间、结算方式和结算资料要求，确保医保费用及时、准确结算。同时，建立了医保费用结算台账，对每一笔结算业务进行详细记录，便于查询和统计分析。2025年，医保费用结算准确率达到了[X]%以上，结算及时率达到了[X]%以上。

3.开展费用分析：定期对医保费用进行统计分析，掌握医保费用的支出情况和变化趋势。通过分析，找出医保费用管理中存在的问题和薄弱环节，及时采取针对性的措施加以改进。例如，通过分析发现某类药品费用增长过快，及时组织相关人员进行调研，调整了药品采购计划和使用管理措施，有效控制了药品费用的不合理增长。

（四）强化药品和医疗服务项目管理

1.规范药品采购和使用：严格执行药品集中采购政策，加强了对药品采购渠道的管理，确保药品质量和供应安全。建立了药品库存管理制度，定期对药品库存进行盘点，防止药品积压和过期浪费。同时，加强了对药品使用的监管，规范了医生的用药行为，严格控制药品的不合理使用。2025年，药品采购集中率达到了[X]%以上，药品不合理使用率较去年下降了[X]%。

2.加强医疗服务项目管理：对医疗服务项目进行了全面梳理和规范，建立了医疗服务项目数据库。明确了医疗服务项目的收费标准、服务内容和服务规范，加强了对医疗服务项目的价格监管。同时，加强了对新开展医疗服务项目的审核和备案管理，确保新项目的开展符合医保政策和相关规定。2025年，共新增医疗服务项目[X]项，均按照规定进行了审核和备案。

（五）提升信息系统安全管理水平

1.加强硬件设施建设：加大了对医保信息系统硬件设施的投入，更新了服务器、存储设备等关键硬件，提高了信息系统的运行速度和稳定性。同时，建立了数据备份和恢复机制，定期对医保数据进行备份，确保数据的安全性和完整性。

2.强化软件系统防护：安装了防火墙、入侵检测系统等安全防护软件，加强了对医保信息系统的网络安全防护。定期对信息系统进行漏洞扫描和修复，及时更新安全补丁，防止黑客攻击和病毒入侵。同时，加强了对信息系统用户的权限管理，严格控制用户的操作权限，防止越权操作和数据泄露。

3.开展安全培训教育：组织了医保信息系统安全培训教育活动，提高了工作人员的安全意识和操作技能。培训内容包括信息系统安全法律法规、安全防护知识、应急处理措施等方面。通过培训，使工作人员充分认识到信息系统安全的重要性，掌握了基本的安全防范技能。

（六）加强监督检查和内部审计

1.定期开展自查自纠：建立了医保内控自查自纠机制，定期组织各部门对医保内控工作进行自查。自查内容包括内控制度执行情况、医保费用管理情况、药品和医疗服务项目管理情况等方面。对自查中发现的问题，及时进行整改，并建