事故报告表模板.docVIP

报告表模板（通用版）

一、适用范围与常见应用场景

本模板适用于各类企事业单位、生产经营活动中发生的生产安全、设备故障、人身伤害、火灾、交通等各类突发事件的记录与报告。具体场景包括但不限于：

生产车间、施工现场的操作不当引发的人员伤亡或设备损坏；

办公区域、公共场所的意外事件（如滑倒、触电等）；

交通运输工具（公司车辆、通勤车等）在行驶或作业中发生的碰撞、剐蹭等；

因管理疏漏、设施缺陷导致的环境污染、财产损失等非计划性事件。

二、报告填写流程与操作步骤

（一）发生后立即行动（0-30分钟）

现场处置与人员救助：立即停止相关作业，疏散无关人员，对受伤人员实施初步救助（如止血、拨打急救电话等），必要时启动应急预案。

保护现场：设置警戒区域，避免破坏现场痕迹（如散落物、监控区域等），为后续原因分析保留证据。

初步上报：现场负责人第一时间向本单位安全管理部门或上级主管领导电话报告概况（包括时间、地点、伤亡情况等）。

（二）信息收集与核实（30分钟-24小时）

证人证言采集：安排专人询问目击者，记录其姓名（某）、联系方式（虚拟，如“1385678”）、事发时所见所闻，要求描述客观准确，避免引导性提问。

现场证据留存：拍摄现场照片（全景、特写、关键细节）、录制视频，收集相关设备运行记录、操作日志、监控录像（如有）等材料，标注时间、地点信息。

伤亡与损失统计：核实伤亡人员姓名（某）、伤情（需提供医疗机构初步诊断证明）、财产损失明细（设备维修/更换费用、停工损失等）。

（三）填写报告表（24小时内完成初稿）

基本信息填写：参照模板“一、基本信息”栏，完整填写发生的时间（精确到分钟）、具体地点（如“车间A生产线3号设备旁”）、天气状况、涉及人员（姓名某、岗位、工龄等）。

经过描述：按时间顺序详细叙述发生过程（包括事发前的异常情况、事发时的操作步骤、事发后的处理措施），语言简洁明确，避免模糊表述（如“大概”“可能”）。

原因分析：区分直接原因（如设备防护装置缺失、操作人员违规作业）和间接原因（如安全培训不到位、现场监管缺失），可结合“5W1H”法（何时、何地、何人、何事、为何、如何发生）展开。

后果评估：明确人员伤亡情况（轻伤/重伤/死亡，具体伤情）、财产损失金额（附清单）、是否造成不良社会影响等。

整改措施与建议：针对原因提出具体整改方案（如立即维修设备、组织安全复训、完善操作规程），明确责任人和完成时限。

（四）审核与上报（1-3个工作日）

内部审核：报告初稿完成后，由现场负责人、安全管理部门负责人、单位分管领导依次审核，保证信息真实、原因分析准确、整改措施可行。

归档与上报：审核通过后，打印纸质版报告（经办人签字、日期），加盖单位公章，同时将电子版报送至上级主管部门（如集团公司安全管理部）或当地应急管理部门（根据等级确定上报范围）。

三、报告表模板（含填写说明）

报告表

一、基本信息

名称

（如“车间机械伤害”“办公楼火灾”）

等级

发生时间

年月日时分

天气状况

发生地点

（具体到区域、设备、岗位等，如“项目部脚手架作业层3层”）

类型

涉及人员信息

姓名：某

性别：□男□女

岗位/工种：______

工龄：______年

直接经济损失

______万元（附财产损失清单）

间接经济损失

二、经过详细描述

（按时间顺序叙述，包括事发前背景、事发时具体行为/状态、事发后应急处理过程，示例：“2023年10月15日14时30分，操作工某在车间操作冲压设备时，因未按下急停按钮，导致左手被模具挤压，现场班组长某立即停机并送医。”）

1.事发前异常情况（如有）：______________________________

2.事发时操作/环境情况：________________________________

3.事发后应急处理措施：________________________________

三、原因分析

直接原因

（技术、操作层面直接导致的因素，如“设备安全联锁装置失效”“员工未按规定佩戴防护用品”）

________________________________________________________

间接原因

（管理、制度、培训等层面深层次原因，如“安全操作规程未更新”“岗前培训不到位”“现场安全检查流于形式”）

________________________________________________________

四、人员伤亡情况

伤亡人员姓名

某

伤害程度

医疗救治情况

（如“已送医院，诊断为X，目前病情稳定”）

是否需要后续治疗

其他人员伤亡

□无□有（人数：______，伤情：______）

五、已采取的应急措施

1.现场救援措施：______________________________