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2025年医院妇幼保健院法治建设依法治院工作总结报告

2025年，XX市妇幼保健院深入贯彻落实全面依法治国战略部署，以《医疗质量安全提升行动方案（2023-2025年）》《医疗机构法治建设指导规范》为指引，紧密围绕“保障母婴安全、维护妇女儿童权益、规范医疗服务行为”核心目标，将法治建设深度融入医院管理全链条、医疗服务各环节，通过完善制度体系、强化风险防控、深化普法教育、规范权力运行，推动依法治院水平实现新提升。现将本年度法治建设工作总结如下：

一、强化组织领导，构建法治建设责任体系

医院始终将法治建设作为“一把手”工程，成立由党委书记、院长任双组长，分管副院长任副组长，医务、护理、医保、药学、院感、纪检等12个职能部门负责人为成员的法治建设领导小组，明确“党委统筹、部门协同、全员参与”的工作机制。全年召开法治建设专题党委会6次、院长办公会8次，研究审议《医疗纠纷预防与处置管理办法（修订）》《临床路径管理实施细则》等重要制度23项，将法治建设纳入科室年度综合目标考核（权重占比15%），与科室评优、个人职称晋升直接挂钩。制定《法治建设责任清单》，细化党委主体责任、班子成员“一岗双责”、科室负责人直接责任，形成“责任到人、任务到岗、考核到位”的闭环管理模式。建立法治建设联络员制度，每个临床、医技科室配备1名兼职法治专员，负责本科室制度落实监督、法律问题收集及医患沟通协调，全年累计收集基层法律需求47项，推动解决病历书写规范、医保编码争议等实际问题32个。

二、完善制度体系，夯实依法管理基础

以“废改立释”为抓手，全面梳理现有制度规范，重点围绕医疗质量安全、药事管理、医保基金使用、患者权益保护等领域开展制度“体检”。全年修订《医疗核心制度实施细则》《抗菌药物临床应用分级管理办法》等制度18项，废止与现行法律法规冲突的《门诊输液管理暂行规定》等制度3项，新增《互联网诊疗服务管理办法》《出生医学证明电子化管理规范》等适应新形势的制度7项，形成涵盖医疗、护理、药事、行政、后勤5大板块的制度体系（共216项）。建立制度动态更新机制，指定法务科联合医务科每季度对国家、省、市新出台的卫生健康法律法规进行研读，同步修订院内制度，确保制度与上位法衔接一致。例如，在《医师法》《医疗质量安全管理办法》修订后，2周内完成《医师定期考核管理办法》《医疗质量安全事件报告制度》的适应性调整。

针对妇幼保健特色业务，重点强化母婴安全相关制度建设，制定《危急重症孕产妇和新生儿救治多学科协作流程》《产前诊断技术操作规范》《产后出血预防与处理临床路径》等专项制度12项，明确从孕产期保健到产后康复全周期的法律责任和操作标准。例如，在产前筛查环节，细化“高风险孕妇告知书”内容，增加《产前诊断知情同意书》法律要点提示，确保患者知情权、选择权落实到位；在新生儿科，修订《新生儿转运制度》，明确转运途中监护记录的法律效力，规范转运交接文书填写要求，全年未发生因转运流程不规范引发的法律纠纷。

三、聚焦重点领域，规范医疗服务行为

（一）医疗质量安全法治化

严格落实18项医疗核心制度，将制度执行情况与病历质控、处方点评、护理查房等日常监管深度融合。全年开展病历书写规范专项检查12次，抽取病历2400份，对存在“诊断依据不充分”“知情同意书签字不全”等问题的136份病历进行全院通报，相关医师扣减绩效300-1000元；推行手术安全核查“双确认”制度（主刀医师与麻醉医师共同核对），全年完成手术5892台次，核查执行率100%，未发生手术部位错误事件。建立“医疗质量安全法律风险清单”，梳理出“危急值报告延迟”“输血前检测漏项”“新生儿身份识别错误”等15项高风险环节，制定针对性防控措施，例如在输血管理中增加“双人双签”复核流程，全年输血反应发生率较上年下降42%。

（二）药事管理规范化

严格执行《药品管理法》《处方管理办法》，建立“药师-医师-患者”三方协同的药事管理模式。全年开展处方点评12轮，点评处方18.6万张，对存在“超说明书用药未备案”“抗菌药物联用不合理”等问题的327张处方进行干预，约谈医师21人次；加强特殊药品管理，完善麻精药品“五专”（专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记）制度，安装智能麻精药品管理系统，实现从入库到使用全流程追溯，全年麻精药品账物相符率100%。针对儿童用药安全，制定《儿科处方审核要点》，建立“儿童用药剂量计算器”信息化工具，全年儿科不合理处方率从3.2%降至0.8%。

（三）医保基金使用合规化

成立医保合规管理办公室，配备专职医保审核员3名，建立“科室自查-医保办初审-分管院长终审”三级审核机制。全年开展医保专项检查6次，覆盖门诊、住院、体检等全部业务，核查病历1.2万份、费用清单9800份，追回