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心血管科病历书写规范

病历作为医疗活动的原始记录，是临床诊断、治疗决策、教学科研及法律追溯的重要依据。心血管疾病因其复杂性、突发性及高风险性，对病历书写的规范性、完整性和时效性提出了更高要求。一份高质量的心血管科病历，不仅能客观反映患者病情，更能体现医者的专业素养与思维过程。以下将结合心血管专业特点，阐述病历书写的基本规范与要点。

一、一般项目与主诉

一般项目应清晰、准确填写患者姓名、性别、年龄、民族、婚否、职业、籍贯、现住址、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度。对于心血管疾病患者，尤其注意年龄、职业（有无与职业相关的心血管危险因素暴露史）及入院日期的精确性，后者对于急性冠脉综合征等急症的时间窗判断至关重要。

主诉需高度概括患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间，力求简明扼要，通常不超过20字。心血管疾病的主诉应突出症状的核心特征及时限，例如：“发作性胸痛3天，加重2小时”、“活动后气促2月，下肢水肿1周”。避免使用诊断性术语，如“冠心病复诊”，而应描述为“冠心病术后1年，胸闷1周”。

二、现病史

现病史是病历的核心，需详尽记录疾病的发生、发展、演变及诊治经过。对于心血管疾病，应围绕主要症状进行细致询问和描述，体现疾病的动态变化。

1.起病情况与患病时间：明确记录症状首次出现的时间、具体情境（如安静时、劳累后、情绪激动后）、起病缓急。

2.主要症状特点：

*胸痛：需详细描述部位（心前区、胸骨后、剑突下等）、性质（压榨样、闷痛、刺痛、烧灼感等）、程度（可采用VAS评分或比喻描述）、诱发因素（劳累、饱餐、寒冷、情绪等）、缓解方式（休息、含服硝酸甘油/速效救心丸后是否缓解、缓解时间）、持续时间、放射痛（向左肩、左臂、颈部、下颌、背部等）及伴随症状（出汗、恶心、呕吐、呼吸困难等）。

*呼吸困难：需区分劳力性、夜间阵发性、端坐呼吸，描述其程度（如平地行走多少米即出现、能否平卧、需要高枕卧位或端坐呼吸）、发生时间、诱因及缓解因素。

*心悸：描述其发作性或持续性、发作时间、频率、伴随症状（头晕、黑矇、晕厥等），是否与活动、情绪、饮食、药物相关。

*水肿：记录水肿出现的部位（眼睑、下肢、全身性）、对称性、程度（轻、中、重）、凹陷性与否、与体位关系、晨起或傍晚有无差异、伴随症状（尿量变化、腹胀等）。

*晕厥/黑矇：记录发作前有无诱因、前驱症状、发作时体位、意识状态、持续时间、有无大小便失禁、舌咬伤及醒后状态。

3.病情发展与演变：症状的加重、缓解情况，新出现的症状及其与原有症状的关系。例如，急性心肌梗死患者溶栓或介入治疗后胸痛缓解情况、有无再发或出现新的并发症。

4.伴随症状：详细记录与主要症状相关的其他系统症状，如发热、咳嗽、咳痰、咯血、恶心、呕吐、腹痛、关节痛等，有助于鉴别诊断。

5.诊治经过：按时间顺序记录患者本次发病后在院外（或院内）接受的检查（如心电图、心肌酶、心脏超声、冠脉造影等结果摘要）、诊断、治疗措施（药物名称、剂量、用法、疗程、疗效及不良反应）。尤其注意记录与心血管疾病密切相关的用药史，如抗凝药、抗血小板药、降压药、调脂药等的使用情况。

6.一般情况：发病以来的精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重变化等。

三、既往史

既往史应系统回顾患者过去的健康状况，特别关注与心血管疾病相关的病史。

1.既往健康状况：平素体健或有何种慢性病。

2.疾病史：详细记录高血压、糖尿病、高脂血症、脑血管病、慢性支气管炎、哮喘、肝肾疾病、甲状腺疾病、风湿性疾病等病史。记录其确诊时间、治疗情况、目前控制程度。例如：“高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服‘硝苯地平缓释片’，血压控制在130/80mmHg左右。”

3.手术史：记录手术名称、时间、原因、术者（必要时）、术后恢复情况。心脏手术史（如搭桥、换瓣、先心病矫治）需详述。

4.外伤史：受伤时间、原因、部位、诊治及后遗症。

5.输血史：输血原因、血型、量、有无不良反应。

6.过敏史：明确过敏原（药物、食物等）及反应表现。

四、个人史、婚育史、家族史

个人史：

*生活习惯：详细询问吸烟史（年限、支/日、是否戒烟及戒烟时间）、饮酒史（种类、量、年限）、饮食偏好（咸淡、油脂摄入等）。

*职业及工作环境：有无粉尘、毒物接触史，工作压力，体力活动情况。

*有无冶游史、毒品接触史。

婚育史：

*婚姻状况，结婚年龄，配偶健康状况。

*女性患者需记录月经史（初潮年龄、周期、经期、末次月经或绝经年龄），有无痛经、月经过多。孕产胎次，有无妊娠高血压综合征、产后大出血等病史。

家族史：

*父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似的疾病（尤其是心脏病、高血压、糖尿病、高脂血症等），