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呼吸内科临床诊疗指南及操作规范

一、慢性阻塞性肺疾病（COPD）

1.诊断

-症状：患者多有慢性咳嗽、咳痰，一般晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。气短或呼吸困难是COPD的标志性症状，早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短。部分患者特别是重度患者或急性加重时可出现喘息和胸闷。

-体征：早期体征可无异常，随疾病进展出现桶状胸，呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等；触觉语颤减弱。叩诊肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。听诊两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干性啰音和（或）湿性啰音。

-肺功能检查：是判断气流受限的主要客观指标，对COPD诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。吸入支气管舒张剂后FEV?/FVC＜70%可确定为持续气流受限。

-胸部X线检查：早期可无异常，以后可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变。胸部CT检查一般不作为常规检查，但对鉴别诊断有重要价值。

2.治疗

-稳定期治疗

-教育与管理：劝导患者戒烟；因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境。

-药物治疗：支气管舒张剂是控制COPD症状的主要治疗药物，包括β?受体激动剂（如沙丁胺醇、特布他林等）、抗胆碱能药（如异丙托溴铵、噻托溴铵等）和茶碱类（如氨茶碱）。吸入糖皮质激素适用于对糖皮质激素治疗有效且有症状并经肺功能检查证实的COPD患者，可与长效β?受体激动剂联合使用。祛痰药（如氨溴索、羧甲司坦等）可用于痰液黏稠不易咳出者。

-长期家庭氧疗（LTOT）：对具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生活质量和生存率。LTOT指征：①PaO?≤55mmHg或SaO?≤88%，有或没有高碳酸血症；②PaO?55-60mmHg，或SaO?＜89%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（血细胞比容＞0.55）。一般用鼻导管吸氧，氧流量为1.0-2.0L/min，吸氧时间＞15h/d。

-急性加重期治疗

-确定急性加重的原因及病情严重程度：最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染。

-支气管舒张剂：同稳定期，根据病情可增加剂量或使用频率。

-低流量吸氧：发生低氧血症者可鼻导管吸氧，或通过文丘里面罩吸氧。一般吸入氧浓度为28%-30%，应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。

-抗生素：当患者呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时，应根据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况积极选用抗生素治疗。

-糖皮质激素：对需住院治疗的急性加重期患者可考虑口服泼尼松龙30-40mg/d，也可静脉给予甲泼尼龙，连续5-7天。

二、支气管哮喘

1.诊断

-症状：反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管舒张剂或自行缓解。

-体征：发作时胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长。但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作，哮鸣音可不出现，后者称为寂静胸。严重哮喘患者可出现心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。非发作期可无异常体征。

-肺功能检查：通气功能检测，发作时呈阻塞性通气功能障碍，FEV?、FEV?/FVC%、PEF等均下降。支气管激发试验用于测定气道反应性，吸入激发剂后FEV?下降≥20%为阳性，提示气道高反应性。支气管舒张试验用于测定气道可逆性，吸入支气管舒张剂后FEV?较用药前增加≥12%，且其绝对值增加≥200ml为阳性，提示存在可逆性的气道阻塞。PEF及其变异率测定，PEF日内变异率≥20%提示气道气流受限具有可逆性。

-胸部X线检查：发作时两肺透亮度增加，呈过度充气状态；缓解期多无明显异常。如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。

2.治疗

-脱离变应原：是防治哮喘最有效的方法。

-药物治疗

-缓解性药物：短效β?受体激动剂（SABA），如沙丁胺醇、特布他林，是控制哮喘急性发作的首选药物。短效吸入型抗胆碱能药物（SAMA），如异丙托溴铵，其舒张支气管的作用比β?受体激动剂弱，起效也较慢，但长期应用不易产生耐药，与β?受体激动剂联合应用具有协同、互补作用。短效茶碱，可通过抑制磷酸二酯酶提高平滑肌细胞内的环磷腺苷（cAMP）浓度，拮抗腺苷受体，增强呼吸肌的力量以及增强气道纤毛清除功能等，从而起到舒张支气管和气道抗炎作用，作为缓解药物用于治疗哮喘急性发作。

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