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骨科护士的病例护理规范与实务

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目录

CATALOGUE

02

术后护理措施

03

并发症预防管理

04

康复护理实施

05

患者沟通与教育

06

护理质量改进

01

病例评估要点

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病例评估要点

PART

感觉、运动、循环等神经血管功能评估。

神经血管状况

骨折史、手术史、慢性疾病等。

既往病史

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疼痛部位、性质、持续时间、缓解因素、疼痛评分等。

疼痛情况

X线、CT、MRI等影像学检查结果。

影像学资料

骨科专科资料收集

闭合性骨折、开放性骨折、关节脱位等。

创伤类型

创伤风险等级判定

患者年龄、基础疾病、创伤部位、并发症等。

风险评估

根据疼痛评分评估患者疼痛程度。

疼痛程度

关节活动范围、肌力、行走能力等。

功能障碍

护理记录书写规范

客观性

记录患者的客观情况，如生命体征、治疗护理过程等。

准确性

记录内容必须准确无误，避免误导医疗团队。

及时性

及时记录患者病情变化及护理措施。

保密性

保护患者隐私，避免泄露敏感信息。

02

术后护理措施

PART

疼痛管理实施流程

评估患者疼痛程度

采用疼痛评估工具，如数字评分法（NRS）、面部表情疼痛量表（FPS-R）等，评估患者疼痛程度并记录。

疼痛药物使用

非药物疼痛管理

遵医嘱给予止痛药，了解药物的名称、剂量、作用时间和副作用，并注意观察患者反应。

如物理疗法、按摩、针灸、心理疏导等，缓解患者疼痛并促进康复。

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卧位姿势

定时协助患者翻身，避免长时间保持同一姿势，预防压疮和关节僵硬。

体位变换

肢体摆放

注意肢体摆放位置，保持关节功能位，避免过度伸展或屈曲。

根据手术部位和患者情况，选择合适的卧位姿势，如平卧、侧卧、俯卧等，确保患者舒适。

体位护理操作标准

伤口引流观察要点

定期观察伤口情况，注意有无渗血、渗液、红肿、化脓等感染迹象。

伤口观察

保持引流管道通畅，定期挤压引流管，防止堵塞和逆流。

引流管道管理

准确记录引流物的颜色、性质和量，如有异常及时报告医生。

引流物记录

03

并发症预防管理

PART

根据医嘱给予抗凝药物，如低分子肝素等。

药物预防

使用间歇性充气加压装置、足底静脉泵等。

机械预防

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早期活动、定期翻身、使用弹力袜等。

基本预防措施

定期评估患者深静脉血栓风险，及时采取措施。

评估与监测

深静脉血栓预防方案

依据患者病情和皮肤状况，制定翻身计划。

定时翻身

压疮风险干预措施

使用气垫床、泡沫敷料等减轻局部压力。

减压措施

保持皮肤清洁干燥，避免使用刺激性护肤品。

皮肤护理

提供高蛋白、高维生素的饮食，促进皮肤愈合。

营养支持

手术过程中严格执行无菌操作，减少术后感染风险。

保持病房清洁、通风，定期进行消毒。

根据药敏试验结果，合理使用抗生素。

密切监测患者体温变化，及时发现感染迹象。

术后感染控制策略

无菌操作

环境管理

合理使用抗生素

体温监测

04

康复护理实施

PART

关节活动范围恢复

针对患肢肌肉进行抗阻训练，以恢复肌肉力量和耐力。

肌肉力量训练

关节稳定性训练

加强关节周围肌肉和韧带的稳定性训练，防止关节脱位和损伤。

根据患者康复情况，制定关节活动范围恢复计划，包括主动和被动活动。

关节功能锻炼计划

助行器选择

根据患者康复情况，选择适合的助行器，如拐杖、助行架、轮椅等。

助行器具使用指导

使用方法指导

向患者说明助行器的正确使用方法，包括如何调整高度、握持方式等。

注意事项提醒

提醒患者在使用助行器时要保持平衡，避免摔倒，同时注意避免过度依赖助行器。

出院康复方案制定

康复目标设定

与患者及其家属共同制定出院后的康复目标，包括关节活动度、肌肉力量、日常生活能力等。

康复计划制定

定期随访与调整

根据康复目标，制定详细的康复计划，包括每日康复时间、康复内容、注意事项等。

出院后定期对患者进行随访，根据康复进展及时调整康复计划，确保康复效果。

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05

患者沟通与教育

PART

采用倾听、解释、支持等技巧，与患者建立信任关系。

沟通技巧

帮助患者认识并应对创伤带来的心理压力，提供心理支持。

心理疏导

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评估患者的心理状态，识别焦虑、抑郁等情绪问题。

初步心理评估

鼓励患者保持乐观态度，积极配合治疗。

鼓励积极心态

创伤心理疏导技巧

向家属介绍患者所患疾病的基本知识、治疗方法和预后。

疾病知识培训

家属陪护培训内容

教授家属如何协助患者进行日常生活护理、疼痛管理等。

护理技能培训

教育家属如何与患者有效沟通，提供情感支持。

沟通技巧培训

指导家属如何应对突发状况，如病情变化或意外跌倒等。

应急处理培训

复诊指导信息传达

复诊时间安排

明确告知患者复诊的时间、地点及注意事项。

病情监测与记录

指导患者如何在家监测病情，记录相关症状变化。

用