医疗保险赔付模式改革探讨.pptxVIP

2025/12/02

汇报人：XXXX

医疗保险赔付模式改革探讨

CONTENTS

目录

01

改革背景

02

现有模式分析

03

改革目标与原则

04

改革措施

05

改革的影响与挑战

改革背景

01

医疗费用增长压力

人口老龄化加剧

老年人群疾病多发，医疗需求大增，如北京老年人口就医费用连年攀升。

医疗技术进步

新设备、新药应用增加成本，像癌症靶向药使治疗费用显著提高。

疾病谱变化

慢性疾病增多，长期治疗费用高，如糖尿病患者需持续用药开销大。

过度医疗现象

部分医院过度检查、治疗，加重费用负担，例如一些小感冒过度检查。

现有赔付模式弊端

赔付流程繁琐

患者申请赔付需提交大量材料，手续复杂，像医保报销常让患者头疼。

赔付范围有限

很多高价药、先进疗法不在赔付内，如癌症的部分靶向药患者需自费。

现有模式分析

02

传统赔付模式特点

事后报销为主

患者先自行垫付费用，治疗结束后再向医保机构申请报销，如普通门诊看病。

按项目付费

医保根据医疗服务项目逐一计费，像做CT、开药品等分别计算费用。

有限病种覆盖

仅对部分规定病种进行赔付，如一些地方只涵盖常见大病范围。

存在的问题与不足

01

赔付流程繁琐

患者申请赔付需提交大量材料，手续复杂，如在某三甲医院报销耗时久。

02

赔付范围狭窄

许多常用药和先进疗法未纳入赔付，像某些癌症靶向药报销难。

03

赔付比例较低

患者自付费用高，如一些慢性病治疗，医保报销后仍压力大。

04

信息沟通不畅

医院、医保机构与患者间信息传递滞后，影响赔付效率。

改革目标与原则

03

改革目标设定

提高赔付效率

通过优化流程，如平安保险快速理赔机制，让患者更快获赔。

扩大保障范围

像百万医疗险拓宽病种赔付，让更多患者得到保障。

降低赔付成本

借鉴国外经验，合理控费，减轻医保基金与患者负担。

遵循的基本原则

提高赔付效率

引入智能审核系统，如平安保险，快速处理理赔，缩短赔付周期。

扩大保障范围

像百万医疗险，拓展保障病种，让更多患者获赔付。

降低赔付成本

优化管理流程，如医保局控费举措，减少不必要赔付支出。

改革措施

04

引入按病种付费

赔付流程繁琐

患者报销需多环节审核，如医保报销常要反复提交材料，耗时久。

赔付范围受限

很多进口药、高端检查不在赔付内，像癌症患者常用的部分进口药。

推行总额预付制

事后报销为主

患者先垫付费用，治疗结束后凭票据报销，如住院后拿发票去报销。

按项目付费

根据具体医疗服务项目收费赔付，像做一次检查就付一次费用。

赔付流程复杂

需提交多种资料审核，如病历、清单等，耗时较长。

建立多元支付方式

人口老龄化加剧

老年人群体增多，慢性病患病率高，导致医疗费用大幅上升。

医疗技术进步

新的诊疗技术和药物不断涌现，使用成本高推动费用增长。

疾病谱变化

癌症、心血管病等重大疾病发病率上升，治疗费用高昂。

过度医疗现象

部分医疗机构存在过度检查、治疗，增加了不必要的费用。

加强医疗服务监管

提高赔付效率

如平安医保，优化流程后快速理赔，提升患者获赔速度。

扩大保障范围

像某地医保将罕见病纳入，让更多患者享受保障。

降低赔付成本

某地区医保控费，合理支出使赔付成本显著下降。

改革的影响与挑战

05

对医疗机构的影响

赔付流程繁琐

患者报销需多环节申请，如在某三甲医院，手续复杂耗时久。

保障范围有限

部分高价药不在报销内，像治疗癌症的某些进口特效药。

报销比例偏低

在一些地区，慢性病报销比例低，加重患者经济负担。

数据共享困难

不同医疗机构间数据难互通，影响赔付审核效率与准确性。

面临的挑战与应对

赔付流程繁琐

患者申请赔付需提交大量材料，历经多道审批，耗时又费力，如某患者申请报销折腾数月。

赔付范围狭窄

许多常用药品和治疗手段不在赔付内，加重患者负担，像一些癌症特效药无法报销。

THEEND

谢谢