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地面无线电台站设置使用申请表式样.doc

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    地面无线电台（站）设置使用申请表

    —、申请人基本信息

    申请人

    机构名称代码

    统一社会信用代码

    说明

    身份证明类型

    号码

    通信地址

    邮政编码

    联系人

    手机号码

    电子邮箱

    传真

    二、无线电台（站）基本信息

    台站名称

    地理坐标

    北纬

    度

    分

    秒

    申请类别

    □新设□变更□延续

    东经

    度

    分

    秒

    台站首次启用日期

    年

    月

    日

    台站申请使用期限

    年月日至年月日

    是否同时申请识别码

    □是□否

    台址/使用区域

    对应频率使用许可证编号

    原电台执照编号

    通信范围（或半径）

    km

    通信对象名称

    三、无线电台（站）基本参数

    序号

    发射中心频点/频率范围

    □kHz□MHz□GHz

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