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美国儿科学会最新新生儿黄疸诊疗指南

详细内容

一、引言

新生儿黄疸是新生儿期最常见的症状之一，大部分新生儿在出生后早期都会出现不同程度的黄疸。虽然多数情况下黄疸是生理性的，可自行消退，但也有部分新生儿可能存在病理性黄疸，严重时可导致胆红素脑病，引起神经系统后遗症甚至死亡。美国儿科学会（AAP）定期更新新生儿黄疸诊疗指南，旨在为临床医生提供科学、实用的指导，以确保新生儿黄疸得到合理的评估和治疗。

二、术语和定义

1.生理性黄疸：是新生儿期最常见的黄疸类型，一般在出生后2-3天出现，4-6天达到高峰，足月儿在出生后2周内、早产儿在出生后4周内黄疸可自行消退。其主要原因是新生儿胆红素生成过多、肝脏对胆红素的摄取和结合能力不足以及肠肝循环增加等。

2.病理性黄疸：具有以下特点之一：（1）黄疸出现早（出生后24小时内出现）；（2）黄疸程度重（血清总胆红素值超过相应日龄及危险因素下的光疗干预标准）；（3）黄疸持续时间长（足月儿超过2周，早产儿超过4周）；（4）黄疸退而复现；（5）血清结合胆红素超过34μmol/L（2mg/dL）。病理性黄疸的病因较为复杂，包括胆红素生成过多（如新生儿溶血病、头颅血肿、红细胞增多症等）、肝脏胆红素代谢障碍（如新生儿肝炎、先天性甲状腺功能减退症等）和胆汁排泄障碍（如先天性胆道闭锁、胆总管囊肿等）。

3.高胆红素血症：指血清总胆红素水平超过同日龄、同胎龄正常新生儿的胆红素参考范围。根据血清总胆红素水平的高低，可分为轻度、中度和重度高胆红素血症。

4.胆红素脑病：是高胆红素血症最严重的并发症，主要由于未结合胆红素透过血-脑屏障，沉积在基底神经节、海马、丘脑等部位，引起神经细胞的损伤。胆红素脑病可分为急性胆红素脑病和慢性胆红素脑病，急性胆红素脑病在生后1周内出现，表现为嗜睡、喂养困难、肌张力减低、拥抱反射减弱等，严重者可出现抽搐、角弓反张、呼吸暂停等；慢性胆红素脑病则表现为永久性的神经系统损害，如手足徐动症、眼球运动障碍、听力障碍、牙釉质发育不良等。

三、评估

1.病史采集

-母亲病史：询问母亲孕期的健康状况，包括是否有感染（如巨细胞病毒、风疹病毒、弓形虫等）、糖尿病、妊娠期高血压疾病等；是否有输血史、药物过敏史；分娩史，如是否为早产、难产、胎膜早破等。

-新生儿病史：了解新生儿的出生体重、胎龄、分娩方式、Apgar评分；是否有窒息、缺氧、头颅血肿、头皮损伤等；喂养情况，包括喂养方式（母乳喂养或人工喂养）、喂养频率和奶量；是否有呕吐、腹泻、发热等症状。

-家族史：询问家族中是否有遗传性黄疸疾病史，如葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺乏症、遗传性球形红细胞增多症等。

2.体格检查

-一般情况：观察新生儿的精神状态、反应、哭声、面色等，评估其一般状况。

-黄疸程度：通过肉眼观察黄疸的分布范围，一般黄疸先出现于巩膜、颜面，然后逐渐蔓延至躯干、四肢。可采用经皮胆红素测定仪（TcB）初步评估黄疸程度，但TcB测定值可能受皮肤颜色、测量部位等因素影响，必要时需检测血清总胆红素（TSB）水平。

-其他体征：检查有无头颅血肿、肝脾肿大、皮肤瘀斑、皮疹等，注意有无神经系统异常体征，如肌张力改变、原始反射减弱或消失等。

3.实验室检查

-血清总胆红素和结合胆红素测定：是诊断高胆红素血症的金标准。对于黄疸出现早、程度重或持续时间长的新生儿，应及时检测TSB和结合胆红素水平，以明确黄疸的类型和程度。

-血常规及血型：了解有无贫血、红细胞增多症等，同时检测母婴血型，以排除新生儿溶血病。

-Coombs试验：包括直接Coombs试验和间接Coombs试验，用于检测新生儿红细胞表面是否存在抗体，是诊断新生儿溶血病的重要方法。

-G-6-PD活性测定：对于怀疑G-6-PD缺乏症的新生儿，应检测G-6-PD活性。

-其他检查：根据病情需要，还可进行肝功能、甲状腺功能、病毒学检查（如巨细胞病毒、风疹病毒、乙肝病毒等）、腹部超声等检查，以明确黄疸的病因。

四、风险评估

1.危险因素

-高危因素：包括同族免疫性溶血（如ABO血型不合溶血病、Rh血型不合溶血病）、G-6-PD缺乏症、头颅血肿或其他明显的瘀斑、窒息、缺氧、酸中毒、低体温、低血糖、败血症等。

-中危因素：包括早产（35-36周）、母乳喂养不足、母亲年龄大于25岁、剖宫产等。

-低危因素：足月儿（≥37周）、纯母乳喂养、无其他高危和中危因素。

2.风险评估方法

-基于日龄和危