再保险理赔流程标准操作手册.docxVIP

再保险理赔流程标准操作手册

前言

本手册旨在规范再保险理赔操作流程，明确各参与方职责，确保理赔工作的专业性、准确性、及时性与公正性，从而有效维护再保险合同双方的合法权益，促进再保险业务的健康、稳定发展。本手册适用于本公司所有再保险业务的理赔处理，相关从业人员须严格遵照执行。

一、理赔基本原则

在处理再保险理赔案件时，应始终遵循以下核心原则：

1.重合同、守信用：严格依照再保险合同条款的约定，履行理赔责任，恪守承诺。

2.实事求是：以事实为依据，客观、公正地评估保险事故及损失情况。

3.及时准确：迅速响应报案，高效处理赔案，确保赔款计算准确无误，及时支付。

4.风险控制：在理赔过程中注重风险识别与防范，避免道德风险和逆选择。

二、报案与受理

2.1报案接收

原保险人（分出公司）在获悉其承保的保险标的发生可能引起再保险责任范围内的损失事故后，应按照再保险合同约定的时限和方式，向本公司（再保险人/分入公司）报案。报案信息应至少包括但不限于：保单号、再保险合同号、事故发生时间、地点、原因、估计损失金额、已采取的措施等。

本公司理赔部门为报案的统一接收窗口，可通过指定邮箱、传真或专用系统接收报案。接收人员需对报案信息进行初步记录。

2.2报案登记与初步审核

理赔人员在接到报案后，应立即在理赔系统中进行报案登记，记录报案时间、报案人、联系方式及核心案情。同时，对以下内容进行初步审核：

*确认报案的保险事故是否在对应的再保险合同有效期内。

*初步判断事故是否属于再保险合同约定的责任范围。

*核查是否有明确的再保险分出安排。

对于不符合上述初步条件或信息严重缺失的报案，理赔人员应及时与原保险人沟通，要求补充信息或说明情况。

2.3立案受理

经初步审核，认为符合再保险责任受理条件的，理赔人员应正式立案，并向原保险人发出《理赔案件受理通知书》，明确告知后续理赔流程、所需提供的材料清单及联系方式。对于暂不符合受理条件或需进一步核实的，应书面通知原保险人原因及下一步处理意见。

三、赔案调查与核实

3.1资料收集

立案后，理赔人员应根据案件具体情况，向原保险人发出《理赔资料调阅清单》，要求其提供与赔案相关的详细资料。通常包括：

*再保险合同文本及相关附件。

*原保险保单副本。

*事故现场照片、视频、勘查报告。

*权威机构出具的事故原因鉴定书（如火灾、爆炸、自然灾害等）。

*损失清单、财产价值证明、维修报价或重置成本证明。

*原保险人与被保险人签订的赔付协议或法院判决书、仲裁裁决书（如已赔付）。

*原保险人的理赔调查报告及处理意见。

*其他与赔案相关的证明文件。

理赔人员应主动与原保险人保持沟通，督促其及时、完整地提供上述资料。

3.2资料审核

收到原保险人提交的理赔资料后，理赔人员应对资料的完整性、真实性、合法性进行仔细审核。重点关注：

*事故原因是否清晰，是否属于再保险合同约定的承保风险。

*损失范围是否明确，损失项目与保险标的的关联性。

*损失金额的计算依据是否充分、合理，是否有高估或虚增现象。

*原保险人的理赔处理程序是否合规，是否已履行其应尽的查勘、定损义务。

对资料中存在疑问或不明确之处，应及时向原保险人提出，要求其作出解释或补充相应证明材料。

3.3调查与核实

根据赔案的性质、损失金额大小及复杂程度，理赔人员可采取以下一种或多种方式进行调查核实：

*书面审核：对原保险人提供的所有书面材料进行详细分析和交叉验证。

*电话或视频问询：就关键问题与原保险人的理赔负责人或经办人进行沟通。

*现场查勘：对于重大或疑难赔案，本公司可组织或委托专业机构进行独立的现场查勘，或参与原保险人的联合查勘。查勘内容包括但不限于核实损失标的、损失程度、事故原因等。

*外部咨询：必要时，可就特定技术问题（如工程、医疗、法律等）咨询外部专家意见。

调查核实工作应形成书面记录，作为后续责任认定和损失理算的依据。

四、责任认定与损失理算

4.1责任认定

基于调查核实的结果，理赔人员依据再保险合同的条款（包括但不限于承保风险、除外责任、责任限额、免赔额、共保条款、特别约定等），结合原保险合同的承保条件，对本次事故是否属于再保险责任进行明确认定。

责任认定应清晰、具体，对于属于再保险责任的，需明确责任比例或份额；对于不属于再保险责任的，需详细说明拒赔理由，并引用合同相关条款作为依据。

4.2损失核定

在确认再保险责任的基础上，理赔人员需对原保险人所认定的损失金额进行复核。损失核定应遵循再保险合同约定的理算规则，并参照原保险合同的赔付标准。重点关注：

*损失项目是否均在再保险责任范围内。

*损失金额的计算方法是否合理，是否有