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慢性肾衰竭诊疗指南

一、引言

慢性肾衰竭（chronicrenalfailure，CRF）是各种慢性肾脏疾病持续进展的共同结局，是以代谢产物潴留，水、电解质及酸碱平衡失调和全身各系统症状为表现的一种临床综合征。随着人口老龄化和糖尿病、高血压等疾病发病率的上升，慢性肾衰竭的患病率呈逐年增加的趋势。规范慢性肾衰竭的诊疗对于延缓疾病进展、提高患者生活质量、降低医疗成本具有重要意义。

二、术语和定义

1.慢性肾脏病（CKD）：各种原因引起的肾脏结构或功能异常≥3个月，包括出现肾脏损伤标志（白蛋白尿、尿沉渣异常、肾小管相关病变、组织学检查异常及影像学检查异常），或有肾移植病史，伴或不伴肾小球滤过率（GFR）下降；或GFR＜60ml/（min·1.73m2）≥3个月，伴或不伴肾脏损伤标志。

2.慢性肾衰竭：是慢性肾脏病的严重阶段，根据GFR水平可分为5期。1-2期通常为肾功能代偿期，3期为肾功能失代偿期，4期为肾衰竭期，5期为尿毒症期。

三、流行病学

慢性肾衰竭的发病率因地区、种族、年龄等因素而异。在发达国家，糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化是慢性肾衰竭的主要病因；而在发展中国家，原发性肾小球肾炎仍占较高比例。随着人口老龄化和生活方式的改变，慢性肾衰竭的患病率呈上升趋势，给社会和家庭带来了沉重的经济负担。

四、病因和发病机制

1.病因

-原发性肾脏疾病：如肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾等。

-继发性肾脏疾病：常见的有糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎等。

-遗传性肾脏疾病：如Alport综合征、薄基底膜肾病等。

-其他：如梗阻性肾病、药物性肾损害等。

2.发病机制

-肾单位高滤过：部分肾单位受损后，剩余肾单位为了代偿而出现高灌注、高压力和高滤过，导致肾小球硬化和肾间质纤维化。

-肾单位高代谢：残余肾单位的代谢率增高，氧自由基产生增多，抗氧化能力下降，导致细胞损伤和肾间质纤维化。

-脂代谢紊乱：高脂血症可促进肾小球系膜细胞增殖和基质合成，加重肾小球硬化。

-细胞因子和生长因子：如转化生长因子-β、血小板衍生生长因子等参与了肾脏纤维化的过程。

五、临床表现

1.水、电解质和酸碱平衡失调

-水代谢紊乱：早期可表现为多尿、夜尿增多，晚期可出现少尿甚至无尿。

-钠代谢紊乱：可出现低钠血症或高钠血症，与摄入、丢失及肾脏调节功能有关。

-钾代谢紊乱：早期可因利尿、呕吐、腹泻等出现低钾血症，晚期可因少尿、酸中毒等出现高钾血症。

-钙磷代谢紊乱：表现为低钙血症和高磷血症，可导致肾性骨病。

-酸碱平衡失调：主要表现为代谢性酸中毒，患者可出现乏力、食欲不振、恶心、呕吐等症状。

2.各系统症状

-消化系统：是最早出现和最常见的症状，表现为食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味等，严重者可出现消化道出血。

-心血管系统：是慢性肾衰竭患者的主要死因之一，可出现高血压、心力衰竭、心包炎等。

-血液系统：主要表现为贫血，为正细胞正色素性贫血，还可出现出血倾向，如皮肤瘀斑、鼻出血等。

-神经肌肉系统：早期可出现乏力、失眠、注意力不集中等症状，晚期可出现周围神经病变，表现为肢体麻木、感觉异常等。

-呼吸系统：可出现气短、气促，严重者可出现肺水肿、尿毒症肺炎等。

-皮肤症状：可出现皮肤瘙痒、干燥、脱屑等症状。

-内分泌系统：可出现甲状腺功能减退、性腺功能减退等。

六、诊断

1.病史采集

-详细询问患者的既往病史，包括是否有肾脏疾病、糖尿病、高血压、系统性红斑狼疮等。

-了解患者的用药史，是否使用过肾毒性药物。

-询问家族史，是否有遗传性肾脏疾病。

2.体格检查

-测量血压，注意有无水肿，检查心脏、肺部等器官的体征。

-检查眼底，了解有无高血压眼底病变和糖尿病视网膜病变。

3.实验室检查

-尿液检查：包括尿常规、尿蛋白定量、尿沉渣镜检等，了解尿液的性质和有无细胞成分。

-血液检查：检测肾功能（血肌酐、尿素氮、尿酸等）、血常规、电解质、酸碱平衡、血脂等指标。

-影像学检查：如肾脏超声、CT等，了解肾脏的大小、形态、结构等。

-肾活检：对于病因不明的慢性肾衰竭患者，肾活检有助于明确诊断和指导治疗。

4.GFR的评估

-常用的评估方法有Cockcroft-Gault公式、MDRD公式和CKD-EPI公式等。

七、治疗

1.非透析治疗

-饮食治疗

-优质低蛋