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急性脑卒中诊疗指南

一、概述

急性脑卒中是一组突然起病的脑血液循环障碍性疾病，又称急性脑血管病、中风或脑血管意外。它具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点，是导致人类死亡的三大主要疾病之一，也是成人致残的首要原因。急性脑卒中主要分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中两大类，前者包括脑梗死（如脑血栓形成、脑栓塞等）、短暂性脑缺血发作等；后者主要指脑出血和蛛网膜下腔出血。及时准确的诊断和规范有效的治疗对于改善患者的预后至关重要。

二、诊断

（一）临床表现

1.缺血性脑卒中

-短暂性脑缺血发作（TIA）：起病突然，症状在数秒或数分钟内达高峰，持续时间短暂，一般不超过1小时，最长不超过24小时，且不遗留神经功能缺损症状。常见症状包括单侧肢体无力或轻瘫、感觉异常、言语障碍（如失语）、单眼视力障碍等。

-脑梗死：多数患者在安静或睡眠中起病，部分患者有TIA前驱症状。症状常在数小时或1-2天内达到高峰。根据梗死部位不同，临床表现各异。如颈内动脉系统梗死可出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同向性偏盲等“三偏”症状；优势半球受累可伴有失语。椎-基底动脉系统梗死可出现眩晕、眼震、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调等表现。

2.出血性脑卒中

-脑出血：多在活动中或情绪激动时突然起病，少数在安静状态下发病。发病后症状在数分钟至数小时内达到高峰。患者常出现头痛、呕吐、意识障碍等颅内压增高症状。基底核区出血最常见，可出现典型的“三偏”症状；脑叶出血可出现癫痫发作、精神症状等；脑干出血病情凶险，常迅速出现昏迷、四肢瘫、针尖样瞳孔等。

-蛛网膜下腔出血：典型表现为突发剧烈头痛，呈爆裂样或雷击样，难以忍受，可伴有恶心、呕吐。部分患者可出现短暂意识障碍。体征方面，最具特征性的是颈项强直等脑膜刺激征。

（二）辅助检查

1.影像学检查

-头颅CT：是诊断急性脑卒中的首选检查方法。对于出血性脑卒中，CT能清晰显示高密度的出血灶，有助于确定出血的部位、大小及周围脑组织的受压情况。对于缺血性脑卒中，发病24小时内CT可能无明显异常，但可用于排除脑出血。超早期CT可发现一些早期征象，如大脑中动脉高密度征、豆状核模糊征等。

-头颅MRI：对早期脑梗死的诊断敏感性高于CT，尤其是弥散加权成像（DWI）能在发病数小时内检测到缺血病灶。此外，MRI对脑干、小脑等部位病变的显示优于CT。对于怀疑蛛网膜下腔出血而CT阴性的患者，MRI的液体衰减反转恢复序列（FLAIR）有助于发现蛛网膜下腔的少量出血。

-脑血管造影（DSA）：是诊断脑血管病变的“金标准”，可清晰显示脑血管的形态、结构，明确有无脑血管畸形、动脉瘤等病变，对于指导出血性脑卒中的病因诊断和治疗具有重要价值。但DSA是一种有创检查，存在一定的风险。

2.实验室检查

-血常规：了解患者的血细胞计数，判断有无感染、贫血等情况。血小板计数异常可能影响凝血功能。

-凝血功能检查：包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原等，有助于评估患者的凝血状态，对于使用抗凝、溶栓治疗的患者尤为重要。

-血糖、血脂、肝肾功能等生化检查：了解患者的代谢情况，高血糖、高血脂、肝肾功能异常等可能与脑卒中的发生发展相关，同时也为后续治疗提供参考。

-心肌损伤标志物：部分脑卒中患者可能合并心肌损伤，检测心肌肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶等有助于及时发现心脏并发症。

三、治疗

（一）缺血性脑卒中的治疗

1.一般治疗

-保持呼吸道通畅：对于昏迷或舌根后坠的患者，应采取侧卧位或放置口咽通气管，必要时行气管插管或气管切开，以保证呼吸功能正常。

-调控血压：急性脑梗死患者血压的调控应遵循个体化原则。一般情况下，除非血压过高（收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg），否则在发病24小时内不宜急于降压。若需要降压，应选用温和的降压药物，避免血压降得过低过快，影响脑灌注。

-控制血糖：血糖过高或过低都可能加重脑损伤。当血糖＞10mmol/L时，可给予胰岛素治疗；当血糖＜3.3mmol/L时，应给予葡萄糖纠正低血糖。

-维持水、电解质平衡：根据患者的出入量和生化检查结果，合理补充液体和电解质，避免水、电解质紊乱。

2.溶栓治疗

-静脉溶栓：是目前急性缺血性脑卒中最有效的治疗方法之一。常用药物为重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）和尿激酶。rt-PA的使用时间窗为发病后4.5小时内，剂量为0.9mg/kg（最大剂量90mg），其中10%在1分钟内静脉推注，其余90%在1小时内静脉滴注。尿激酶的使用时间窗为发病后6小时内，常用剂量为100万-150万单位，溶于生