(完整word版)心理痛苦温度计(word文档良心出品).docVIP

首先，请在最符合您

首先，请在最符合您近一周所经历的平均痛苦水平的数字上画“○”。

亲爱的患友：您好!

首先感谢您对我院的信任，选择到我院进行治疗。我们全体医护人员忠心希望与您携手共抗病魔，并祝您早日康复！

在疾病的治疗和康复中，您可能会因为一些身体或心理上的不适而产生痛苦的体验。比如睡眠问题、疼痛、食欲不振、心烦心慌等。作为医护人员，我们非常希望能够了解您的痛苦并提供专业的服务。

请认真填答这份短小的问卷，如实告诉我们是什么原因或哪儿不舒服使您感到痛苦，以及痛苦的程度。只要您告诉我们，我们会在医疗中尽力减轻您的痛苦，给予您更多的人文关怀。

姓名：____________病区：_________病历号：_____________填表日期：_____________

极度痛苦10

极度痛苦

10

9

9

8

8

7

7

6

6

5

5

4

4

3

3

2

2

没有痛苦

没有痛苦

1

接着，

接着，请指出下列哪些选项是引起您痛苦的原因？并在该项目前打“√”。

实际问题

□

无时间精力照顾孩子/老人

□

无时间精力做家务

□

经济问题

□

交通出行

□

工作/上学

□

周围环境

交往问题

□

与孩子/老人相处

□

与伴侣相处

□

与亲友相处

□

与医护人员相处

情绪问题

□

抑郁

□

恐惧

□

孤独

□

紧张

□

悲伤

□

担忧

□

对日常活动丧失兴趣

□

睡眠问题

□

记忆力下降/注意力不集中

身体问题

□

外表/形体

□

洗澡/穿衣

□

呼吸

□

排尿改变

□

便秘

□

腹泻

□

进食

□

疲乏

□

水肿

□

发烧

□

头晕

□

消化不良

□

口腔疼痛

□

恶心

□

鼻子干燥/充血

□

疼痛

□

性

□

皮肤干燥

□

手/脚麻木

□

身体活动受限制

信仰/宗教问题

□

信仰/宗教问题

其他问题：________________________

其他问题：________________________