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(新)糖尿病护理疑难病例讨论记录(2篇)

病例一

病例介绍

患者男性，65岁，因“发现血糖升高15年，双下肢麻木、疼痛1年，加重伴足部溃疡2周”入院。患者15年前体检发现血糖升高，诊断为2型糖尿病，初始予二甲双胍口服降糖治疗，血糖控制尚可。近5年来，血糖控制欠佳，先后加用格列齐特、阿卡波糖等药物，血糖仍波动较大。1年前开始出现双下肢麻木、疼痛，呈刺痛、蚁行感，以夜间为甚，未予重视。2周前，患者右足小趾不慎被鞋磨破，随后出现溃疡，局部红肿、渗液，疼痛加剧，遂来我院就诊。

既往史：高血压病10年，血压最高达180/110mmHg，一直服用氨氯地平、缬沙坦降压治疗，血压控制在130-140/80-90mmHg。冠心病史5年，曾行冠状动脉支架置入术，长期服用阿司匹林、阿托伐他汀等药物。

个人史：吸烟30年，20支/日，已戒烟2年；少量饮酒。

家族史：父亲有糖尿病史。

体格检查

体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神欠佳。心肺听诊无明显异常。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢皮肤干燥、脱屑，皮温稍低，足背动脉搏动减弱。右足小趾可见一约2cm×1.5cm大小的溃疡，边缘不整齐，基底有黄色脓性分泌物，周围皮肤红肿。双下肢膝腱反射、跟腱反射减弱，双侧袜套样感觉减退。

辅助检查

1.实验室检查

空腹血糖13.2mmol/L，餐后2小时血糖18.5mmol/L，糖化血红蛋白9.5%。

血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞比例82%。

肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，血肌酐110μmol/L，尿素氮7.8mmol/L。

血脂：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L。

凝血功能：正常。

糖化白蛋白30%。

尿微量白蛋白/肌酐比值120mg/g。

2.影像学检查

双下肢血管超声：双侧下肢动脉硬化伴斑块形成，右侧胫后动脉、足背动脉血流速度减慢。

足部X线：右足小趾骨质未见明显破坏。

护理评估

1.血糖管理：患者血糖长期控制不佳，糖化血红蛋白明显升高，提示近2-3个月血糖整体水平较高。目前使用多种口服降糖药物效果欠佳，可能需要调整降糖方案。

2.糖尿病周围神经病变：患者双下肢麻木、疼痛，感觉减退，膝腱反射、跟腱反射减弱，符合糖尿病周围神经病变的表现，会影响患者的行走安全，增加跌倒的风险。

3.糖尿病足溃疡：右足小趾溃疡，有感染迹象，局部红肿、渗液，需要加强伤口护理，控制感染，促进伤口愈合。

4.血管病变：双下肢血管超声提示动脉硬化伴斑块形成，血流速度减慢，会影响下肢的血液供应，不利于溃疡的愈合，同时增加了下肢缺血性病变的风险。

5.其他合并症：患者有高血压、冠心病病史，需要继续控制血压、血脂，预防心血管事件的发生。

讨论问题

1.如何调整降糖方案以有效控制血糖？

2.对于糖尿病周围神经病变，有哪些有效的护理措施？

3.怎样进行糖尿病足溃疡的护理，促进伤口愈合？

4.如何预防患者跌倒等安全问题？

5.如何对患者进行综合的健康教育，提高患者的自我管理能力？

讨论内容

1.降糖方案调整

医生提出考虑患者口服降糖药物效果不佳，且血糖较高，建议停用现有的口服降糖药物，改为胰岛素强化治疗。可以选择基础-餐时胰岛素方案，即睡前注射长效胰岛素类似物（如甘精胰岛素）控制基础血糖，三餐前注射短效胰岛素类似物（如门冬胰岛素）控制餐后血糖。同时，密切监测血糖，根据血糖情况调整胰岛素剂量。

护士提出在胰岛素治疗过程中，要加强对患者的血糖监测，包括空腹血糖、三餐后2小时血糖、睡前血糖等，做好记录，及时反馈给医生。还要向患者及家属讲解胰岛素的注射方法、注意事项，如注射部位的轮换、胰岛素的保存等，避免因注射不当导致血糖波动或局部并发症。

2.糖尿病周围神经病变的护理措施

护士A认为可以给予患者营养神经的药物，如甲钴胺、依帕司他等，促进神经的修复。同时，指导患者进行适当的运动，如散步、太极拳等，有助于改善下肢的血液循环，缓解神经病变的症状。

护士B提出要注意患者的保暖，避免下肢受凉，因为寒冷会加重神经病变的症状。可以让患者穿宽松、柔软、保暖的袜子和鞋子，避免过紧的衣物对下肢造成压迫。

护士C建议对患者进行足部按摩，促进血液循环，但要注意按摩的力度适中，避免损伤皮肤。可以在按摩前先涂抹一些润肤霜，减少摩擦力。

3.糖尿病足溃疡的护理

医生强调要对溃疡伤口进行彻底的清创，清除坏死组织和脓性分泌物，根据伤口情况选择合适的敷料。对于有感染的伤口，可以使用含银离子的敷料，具有抗菌作用。同时，根据细菌培养和药敏试验结果选择敏感的抗生素进行抗感染治疗。

护士D提出在伤口护理过程中，要严格遵守无菌操作原则，防止交叉感