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2026年医院感染检查整改表(3篇)

第一篇：内科系统医院感染检查整改内容

检查发现问题：

1.手卫生执行不到位：3个内科病区12个治疗单元中，8个治疗车未配备速干手消毒剂，其中2个病区配备的消毒剂已过期（有效期2025年11月）；抽查晨间护理时段10名护士操作，5名在接触患者前后未执行手卫生（如为患者翻身整理床单位后直接配制静脉输液，未洗手或手消毒）；手卫生知识考核显示，20名医护人员中12人无法准确复述“七步洗手法”全部步骤，3人混淆“卫生手消毒”与“外科手消毒”指征。

2.消毒灭菌流程不规范：治疗车物品存放混乱，8个治疗车下层同时放置使用后的注射器（污染物品）与无菌纱布（无菌物品），无物理隔离；紫外线消毒登记本记录不全，3个病室连续5天未记录消毒时间，2个病室记录的照射时间仅20分钟（标准需≥30分钟）；物体表面采样监测显示，床头柜、床档、呼叫器等高频接触表面合格率仅75%（标准≥95%），其中3份样本检出枯草芽孢杆菌（菌落数分别为18cfu/cm2、25cfu/cm2、32cfu/cm2）。

3.医疗废物分类错误：2个病区将使用后的一次性输液器（去除针头后）投入黑色生活垃圾袋，锐器盒使用不规范，4个锐器盒超过3/4容积未及时封口，其中1个盒内混有玻璃安瓿碎片（未单独包装）；医疗废物转运登记本存在“双人核对”缺失，5次转运记录仅有护士签字，无后勤转运人员确认，3份记录填写的废物类别与实际不符（将感染性废物误填为病理性废物）。

整改措施：

手卫生设施完善与培训：责任部门（后勤科、护理部）在3个工作日内为所有治疗车、床头、护士站配备符合标准的速干手消毒剂（含醇类≥60%），统一张贴“请执行手卫生”警示标识；后勤科每日检查消毒剂效期，过期产品立即更换并记录，建立“效期预警台账”（提前1个月标注）。护理部组织手卫生专项培训，分3批次（每批次2天）开展理论授课（结合《医务人员手卫生规范》WS/T313-2019）、视频教学（七步洗手法动态演示）及操作考核，考核采用“现场模拟+提问”方式（如模拟接触患者血液体液后如何手消毒），考核不合格者（80分以下）暂停临床操作资格，进行1对1复训直至补考通过。

消毒灭菌流程优化：护理部重新规范治疗车分区，上层左侧设“无菌区”（放置无菌包、注射器），右侧设“清洁区”（放置口服药、治疗单），下层设“污染区”（专用收纳盒放置使用后物品），张贴彩色分区标识线（红色为污染区、蓝色为清洁区、绿色为无菌区），护士长每日晨间检查分区执行情况，发现混放立即纠正并记录。院感科修订紫外线消毒操作流程，明确“消毒前清洁灯管表面（75%酒精擦拭）、消毒时关闭门窗、照射时间≥30分钟（从灯管稳定发光开始计时）、消毒后通风30分钟”，登记本增设“灯管清洁记录”“温湿度记录”栏，由当班护士和质控护士双签字确认；每月由院感科进行紫外线强度监测（使用紫外线辐射照度计，距离1m，中心波长253.7nm），强度＜70μW/cm2的灯管立即更换。物体表面消毒频次调整为：高频接触表面（床头柜、床档、呼叫器、门把手）每日3次（晨间护理后、午间治疗后、晚间护理后），使用1000mg/L含氯消毒剂（如84消毒液，现配现用，有效期24小时）擦拭，采用“一巾一消”（每擦拭1个物体表面更换1块抹布），每月由院感科进行采样监测（倾注平板法，37℃培养48小时），合格率未达95%的科室扣当月护理质量考核分（每降低1%扣0.5分）。

医疗废物管理强化：院感科联合后勤科组织全体护士、保洁员重新学习《医疗废物分类目录（2021年版）》，重点区分感染性废物（使用后的针头、注射器、输液器、敷料）、损伤性废物（针头、刀片、安瓿碎片）、病理性废物（手术切除组织、流产组织），现场发放“分类对照图册”（图文标注各类废物示例），考核分类准确率需达100%（随机抽取10类废物样本，错误超过1类即补考）。为各病区配备符合标准的医疗废物容器：黄色防渗漏感染性废物桶（带盖，容积20L）、红色损伤性废物锐器盒（圆形，容积1L，贴“3/4满即封口”警示标识），护士长每日检查锐器盒使用情况，发现未及时封口的，对当班护士进行口头批评并记录，累计3次违规扣当月绩效50元。医疗废物转运实行“双核对、双签字、双留存”制度：病区护士与转运人员共同核对废物类别、数量、重量，在《医疗废物转运登记本》（含电子台账）签字确认，登记本保存3年；院感科每月随机抽查3天登记本，发现漏签、错签或台账与实物不符的，对责任科室罚款200元/次，并在全院通报批评。

第二篇：手术室医院感染检查整改内容

检查发现问题：

1.手术器械清洗消毒不合格：消毒供应中心（CSSD）对腔镜器械清洗质量抽查显示，5套腹腔镜器械（包括分离钳、抓钳、Trocar）经ATP生物荧光检测，3套关节处残留血迹（RLU值分别为65、78