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根管治疗患者知情同意书模板

患者姓名：____________性别：_____年龄：_____联系方式：____________

就诊日期：____________患牙部位（请患者确认）：____________

尊敬的患者：

您的牙齿经检查初步诊断为（请在此处填写诊断，例如：不可逆性牙髓炎、慢性根尖周炎等），根据您的病情，医生建议进行根管治疗。根管治疗是目前治疗此类牙病并保留患牙的主要方法。在您接受治疗前，我们有责任向您详细说明治疗的必要性、预期效果、可能存在的风险、并发症及替代治疗方案，以便您在充分了解的基础上做出决定。

请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，请随时向医生咨询。

一、病情介绍

1.患牙诊断：您的该颗牙齿因（请在此处简述病因，例如：深龋、外伤、隐裂等）导致牙髓组织（牙神经）受损/感染，或根尖周组织发生炎症。若不及时治疗，可能导致疼痛加剧、面部肿胀、感染扩散，甚至牙齿丧失。

2.治疗必要性：根管治疗的目的是清除感染或受损的牙髓组织，消毒并充填根管系统，以控制感染、缓解疼痛、保留自然牙齿并恢复其功能。

二、治疗方案及预期效果

1.拟行治疗方案：医生将为您进行根管治疗，通常包括以下步骤（根据具体情况可能有所调整）：

*局部麻醉下开髓，清除感染牙髓组织；

*根管预备：清除根管内感染物质，扩大成形根管；

*根管消毒：使用药物冲洗消毒根管；

*根管充填：用生物相容性材料严密充填根管；

*必要时进行临时充填或永久充填。

*通常情况下，根管治疗需要（请填写大致次数，例如：2-3次）复诊才能完成。

2.预期效果：

*成功的根管治疗可以有效缓解或消除疼痛，控制感染。

*患牙得以保留，能够恢复一定的咀嚼功能。

*为后续可能的牙冠修复（如烤瓷冠、全瓷冠等）奠定基础。

三、可能存在的风险、并发症及不良反应

尽管医生会尽最大努力避免，但根管治疗作为一项有创治疗，仍可能出现以下情况：

1.治疗中及治疗后反应：

*疼痛与肿胀：治疗后1-2天内，患牙可能出现轻微疼痛、肿胀或不适感，通常可通过药物缓解。少数情况下，反应可能较为明显，需要及时复诊处理。

*咬合不适：临时充填物可能导致咬合高点，引起咬合不适，需及时调整。

2.器械相关风险：

*器械分离/折断：由于根管解剖结构复杂（如弯曲、细小、钙化），治疗过程中可能发生器械分离或折断于根管内。医生会尽力取出或根据情况决定是否保留并观察，极少数情况可能因此导致治疗失败或需要根尖手术。

*根管侧穿/底穿：复杂的根管形态可能增加侧穿或底穿的风险，轻微穿孔可尝试修补，严重时可能导致患牙无法保留。

3.治疗效果不佳或失败：

*感染控制不佳/复发：由于个体差异、感染复杂、根管解剖变异（如根管遗漏、侧支根管）等原因，可能出现感染无法完全控制或治疗后复发，需要重新治疗或考虑根尖手术，极少数情况仍可能导致患牙拔除。

*牙齿折裂：经过根管治疗的牙齿，由于失去牙髓营养供应，牙体组织会变得脆弱，抗折能力下降。在咀嚼硬物或受到较大咬合力时，牙齿可能发生折裂。因此，医生通常会建议在根管治疗完成后，对患牙进行牙冠修复以保护牙齿。若未及时进行冠修复或咬合不当，牙齿折裂风险增高，严重折裂时患牙可能无法保留。

4.其他：

*麻醉风险：局部麻醉可能出现注射区疼痛、血肿、过敏反应（罕见）等。

*药物反应：根管内用药或术后用药可能引起局部或全身过敏反应（罕见）。

*牙龈及牙周组织损伤：治疗过程中可能对周围牙龈、牙周组织造成轻微损伤，通常可自行恢复。

*X线辐射：治疗过程中为明确诊断和指导操作，需要拍摄X线片，其辐射剂量在安全范围内，但孕妇等特殊人群需提前告知医生。

四、替代治疗方案

除根管治疗外，您的替代治疗方案可能包括：

1.非手术治疗：如药物治疗，仅能暂时缓解症状，无法根治，感染和疼痛可能反复发作，最终仍可能导致牙齿丧失。

2.拔除患牙：若您选择不进行根管治疗且患牙无法保留，则需拔除。拔牙后，为避免邻牙倾斜、对颌牙伸长、影响咀嚼功能及美观，您可能需要考虑其他修复方式，如种植牙、固定桥、活动义齿等，这些修复方式各有其优缺点及相应费用。

五、患者权利与义务

1.权利：您有权了解病情、治疗方案、预期效果、风险及费用；有权要求医生对上述内容进行详细解释；有权选择或拒绝治疗方案；在治疗过程中，如感到不适或有疑问，有权随时提出。

2.义务：请您如实提供既往病史（如心脏病、高血压、糖尿病、过敏史、出血性疾病、服用药物史、妊娠等），这对于评估治疗风险非常重要；请您配合医生治疗，遵守医嘱，按时复诊；治疗后注意口腔卫生，避免用患牙