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医院病历书写规范与流程指南

病历，作为医疗行为的原始记录与法律文书，其重要性不言而喻。它不仅是患者病情演变、诊疗经过的客观反映，也是临床教学、科研工作的宝贵资料，更是处理医疗纠纷、进行医疗鉴定的法定依据。一份规范、完整、清晰的病历，是医疗质量与医疗安全的基石，也是医务人员专业素养的直接体现。因此，每一位临床工作者都必须深刻理解病历书写的内涵，严格遵循相关规范，熟练掌握书写流程。

一、病历书写的核心规范与基本原则

病历书写并非简单的文字记录，它承载着医疗责任与专业精神。在动笔之前，以下基本原则必须了然于胸，并贯穿始终。

（一）真实性：病历的生命线

真实性是病历的灵魂。每一份记录都必须来源于对患者的直接观察、体格检查、实验室及影像学结果的客观描述，以及与患者或其家属的真实沟通。严禁虚构、篡改、伪造病历内容，或隐瞒与病情相关的重要信息。任何主观臆断或未经证实的猜测，都不应出现在病历中。例如，对患者主诉的记录，应力求原汁原味，准确反映患者的表述，辅以必要的医学解读。

（二）客观性：摒弃主观偏见

在记录病情和诊疗措施时，应尽可能使用客观、中性的医学术语，避免加入个人情感色彩或未经证实的判断。描述体格检查所见，应具体、量化，如“体温XX摄氏度”、“右下腹压痛，反跳痛阳性”，而非模糊的“有点发烧”、“肚子有点痛”。对检查结果的描述，应直接引用报告核心内容，而非个人化的解读。

（三）完整性：信息无遗漏

一份完整的病历应包含患者从入院到出院（或当前时点）的所有重要医疗信息。从基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史，到体格检查、辅助检查结果、诊断、诊疗计划、病程记录、医嘱、知情同意书等，缺一不可。尤其要注意对疾病发生发展过程中的关键转折点、重要阴性症状和体征的记录，它们对于鉴别诊断同样具有重要价值。

（四）及时性：医疗行为的即时记录

医疗行为发生后，应立即或在规定时限内完成记录。这不仅能保证记忆的准确性，避免遗漏，也是医疗连续性和时效性的要求。例如，入院记录应在患者入院后规定时间内完成，首次病程记录要求在更短时间内完成，抢救记录则需在抢救结束后即刻据实补记。拖延记录不仅可能导致信息失真，也可能违反相关规定。

（五）规范性：遵循标准，术语统一

病历书写应严格遵守国家卫生健康行政部门及医疗机构内部制定的格式与规范要求。使用通用的医学术语、规范的中文名称，避免使用俗称、方言或自行编造的缩写。字迹（或电子文档的清晰度）应清晰可辨，语句通顺，标点正确，无错别字。对于电子病历，应注意模板的规范使用，避免“复制粘贴”导致的信息错误或冗余。

（六）逻辑性：诊疗思路的清晰展现

病历的记录应体现清晰的诊疗思路。从主诉到现病史的描述，应能自然引出初步诊断的思考；体格检查的重点应围绕主诉和拟诊方向展开；辅助检查的选择应具有针对性；诊断依据应充分，鉴别诊断应合理；诊疗计划应具体、可行，并能根据病情变化及时调整。病程记录中，对病情变化的分析、诊疗措施的调整依据、与家属的沟通内容等，都应条理清晰，论证有据。

二、病历书写的标准流程与关键节点

病历的形成是一个动态的、连续的过程，从患者入院开始，贯穿于整个医疗过程，直至出院归档。把握好每个环节的关键节点，才能确保病历的质量。

（一）入院环节：信息采集与初步构建

1.接诊与信息登记：患者入院时，首诊医师应及时采集患者基本信息（姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、现住址、联系方式、入院日期及时间、病史陈述者及可靠程度等），确保准确无误。

2.病史采集：这是病历书写的基石。通过耐心细致的询问，获取主诉（促使患者就诊的最主要症状或体征及其持续时间）、现病史（疾病的发生、发展、演变过程，诊治经过，伴随症状等）。现病史的记录应按照时间顺序，详细描述症状的性质、部位、程度、发作频率、诱发及缓解因素。同时，系统回顾既往史（平素健康状况、疾病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史等）、个人史（生活习惯、职业及工作环境、有无冶游史等）、婚育史及家族史，避免遗漏重要信息。

3.体格检查：全面、系统、重点突出的体格检查是必不可少的。不仅要进行一般状况检查，还要按系统顺序进行头颈部、胸部、腹部、脊柱四肢、神经系统等检查。对与主诉相关的部位，应进行更细致的检查，记录阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。

4.辅助检查结果记录：对于患者入院前已完成的重要辅助检查，应详细摘录其结果、检查日期及机构，并与原件核对。

5.初步诊断与诊断依据：根据病史、体格检查和已有辅助检查结果，提出初步诊断（包括主要诊断、次要诊断、并发症、合并症等），并列出相应的诊断依据。诊断应尽可能明确，若暂时不能明确，可记录为“XX原因待查”，并列出可能性较大的鉴别诊断。

6.完成入院记录：在规定时限内，将上述信息系统整理，完成入院记录。入院记录应结构