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急性细菌性脑膜炎诊疗指南

一、概述

急性细菌性脑膜炎是由各种化脓性细菌引起的软脑膜和蛛网膜的急性炎症性疾病，常合并化脓性脑炎或脑脓肿，是一种严重的中枢神经系统感染性疾病。该病可发生于任何年龄，具有起病急、病情重、进展快等特点，若不及时诊断和治疗，可导致严重的神经系统后遗症甚至死亡。常见的致病菌包括肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌等，不同年龄段的致病菌分布有所差异。

二、病原学

1.常见致病菌

-肺炎链球菌：是引起成人和儿童细菌性脑膜炎的常见病原菌之一，尤其在老年人、儿童、免疫功能低下者中更为多见。该菌具有荚膜，可抵抗吞噬细胞的吞噬作用，其致病力主要与荚膜的抗吞噬作用有关。

-脑膜炎奈瑟菌：是流行性脑脊髓膜炎的病原菌，主要通过呼吸道飞沫传播。该菌可产生内毒素，引起血管内皮损伤、微循环障碍和内毒素休克等严重病理生理改变。

-流感嗜血杆菌：主要引起婴幼儿细菌性脑膜炎，尤其是6个月至5岁的儿童。该菌分为b型、a型、c型等多个血清型，其中b型流感嗜血杆菌致病力最强。

-其他致病菌：金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等也可引起细菌性脑膜炎，多见于颅脑外伤、神经外科手术后、免疫功能低下者等特殊人群。

2.病原菌的分布特点

-年龄：新生儿和小婴儿以大肠埃希菌、B族链球菌等革兰阴性杆菌为主；儿童以肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌为主；成人以肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌为主；老年人则以肺炎链球菌、革兰阴性杆菌多见。

-基础疾病：有免疫功能低下、颅脑外伤、脑脊液鼻漏或耳漏、神经外科手术史等基础疾病的患者，易感染金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等条件致病菌。

三、发病机制与病理生理

1.发病机制

-细菌入侵：病原菌可通过多种途径进入中枢神经系统，常见的途径包括呼吸道、消化道、皮肤黏膜等。例如，脑膜炎奈瑟菌可通过呼吸道飞沫传播，进入鼻咽部后，在局部繁殖并突破黏膜屏障，进入血液循环，最终到达脑膜引起炎症。

-血-脑屏障破坏：正常情况下，血-脑屏障可阻止病原菌和毒素进入中枢神经系统。但在某些因素的作用下，如感染、外伤、缺氧等，血-脑屏障的完整性受到破坏，病原菌和毒素可进入脑脊液，引起脑膜炎症。

-免疫反应：病原菌进入中枢神经系统后，可激活机体的免疫系统，产生一系列免疫反应。免疫细胞释放的细胞因子和炎症介质可导致脑膜和脑实质的炎症损伤，同时也可引起脑水肿、颅内压升高等病理生理改变。

2.病理生理

-脑膜炎症：病原菌在脑膜表面大量繁殖，引起脑膜充血、水肿，大量中性粒细胞浸润，形成脓性渗出物。脓性渗出物可覆盖脑表面、脑沟、脑池等部位，导致脑脊液循环受阻，引起脑积水。

-脑实质损伤：炎症可波及脑实质，引起脑实质充血、水肿、点状出血等病变。严重者可出现脑软化、坏死，导致神经系统功能障碍。

-颅内压升高：脑水肿、脑脊液循环受阻等因素可导致颅内压升高，引起头痛、呕吐、视神经乳头水肿等症状。颅内压持续升高可导致脑疝形成，危及生命。

四、临床表现

1.症状

-感染症状：患者常出现发热、寒战、全身不适等感染中毒症状，体温可高达39℃-40℃。

-头痛：是最常见的症状之一，多为剧烈头痛，可呈搏动性或炸裂样疼痛，疼痛部位多为全头部，可伴有恶心、呕吐等症状。

-呕吐：多为喷射性呕吐，与颅内压升高有关。

-意识障碍：患者可出现嗜睡、昏睡、昏迷等不同程度的意识障碍，严重者可出现谵妄、抽搐等症状。

-颈项强直：是脑膜刺激征的重要表现之一，患者颈部肌肉强直，被动屈颈时阻力增加，严重者可出现角弓反张。

2.体征

-脑膜刺激征：除颈项强直外，还可出现克氏征（Kernig征）和布氏征（Brudzinski征）阳性。克氏征表现为患者仰卧，下肢伸直，检查者将其一侧下肢髋关节和膝关节屈曲成直角，然后将小腿抬高，若在135°以内出现抵抗或疼痛，则为阳性；布氏征表现为患者仰卧，检查者将其头部前屈，若出现双侧髋关节和膝关节同时屈曲，则为阳性。

-脑神经受损体征：部分患者可出现脑神经受损的体征，如视力减退、复视、面瘫、听力下降等。

-病理反射：严重患者可出现病理反射，如巴宾斯基征（Babinski征）阳性。

五、辅助检查

1.血常规：白细胞计数明显升高，中性粒细胞比例增加，可出现核左移现象。

2.血培养：在使用抗生素之前进行血培养，有助于明确病原菌，为抗生素的选择提供依据。血培养阳性率一般为20%-50%。

3.脑脊液检查

-常规检查：脑脊液压力升高，外观浑浊或呈脓性。白细胞计数明显升高，可达（1000-10000）×10?/L，以中性粒细胞