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急性心肌梗死抢救流程及预案

一、急性心肌梗死概述

急性心肌梗死（AMI）是指冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。迅速、有效的抢救对于提高患者生存率、降低并发症发生率至关重要。

二、抢救流程及预案

（一）院前急救

1.呼叫急救系统

当患者出现疑似急性心肌梗死症状，如突发剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛，伴有烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感等，身边人员应立即呼叫当地急救电话（如120），准确报告患者所在位置、大致病情及联系电话等信息。

2.现场初步处理

在等待急救人员到达期间，让患者立即停止任何活动，原地安静休息，避免情绪激动和紧张。解开患者领口、腰带等束缚物，保持呼吸通畅。如果患者意识清醒，可给予硝酸甘油片0.5mg舌下含服，若5分钟后症状不缓解，可再含服1片，最多可含服3片。同时，密切观察患者的生命体征，如呼吸、脉搏、意识等，并记录症状开始的时间。

3.急救人员到达后处理

急救人员到达现场后，迅速评估患者的病情，包括生命体征、心电图等。给予患者吸氧，建立静脉通道，连接心电监护仪，持续监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征。如果患者出现心室颤动等严重心律失常，应立即进行电除颤。同时，采集患者的血液标本，检测心肌损伤标志物、血常规、凝血功能等指标。在转运途中，保持患者的平稳，持续进行心电监护和支持治疗。

（二）急诊室处理

1.快速评估与诊断

患者被送达急诊室后，医护人员应在10分钟内完成初步评估，包括详细询问病史、进行体格检查、查看心电图等。典型的心电图表现为ST段抬高、T波倒置等。同时，结合患者的症状（如胸痛的性质、持续时间、缓解因素等）、心肌损伤标志物（如肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶等）升高情况，尽快明确诊断。对于疑似急性心肌梗死但心电图不典型的患者，应在30分钟内重复进行心电图检查，并动态监测心肌损伤标志物的变化。

2.紧急处理措施

-吸氧：给予高流量吸氧（4-6L/min），以改善心肌缺氧状况。

-止痛：遵医嘱给予吗啡3-5mg静脉注射，必要时可重复使用，以缓解患者的疼痛和焦虑情绪。

-抗血小板治疗：立即给予阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷600mg口服或替格瑞洛180mg口服，以抑制血小板聚集，防止血栓进一步形成。

-抗凝治疗：普通肝素5000U静脉注射，然后以1000U/h的速度持续静脉滴注，或低分子肝素皮下注射，以防止血栓扩大。

-建立静脉通道：至少建立两条静脉通道，一条用于快速补液和输注急救药物，另一条用于采集血液标本和后续的治疗。

3.再灌注治疗决策

-溶栓治疗：对于发病时间在12小时以内、不能及时进行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者，若无溶栓禁忌证，应在就诊后30分钟内进行溶栓治疗。常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）等。在溶栓治疗过程中，密切观察患者的症状、生命体征及有无出血等并发症。溶栓治疗后，应在2-4小时内复查心电图，观察ST段回落情况，并继续监测心肌损伤标志物的变化。

-急诊PCI：对于有条件的医院，急诊PCI是首选的再灌注治疗方法。对于发病时间在12小时以内、伴有ST段抬高或新出现的左束支传导阻滞的患者，应在就诊后90分钟内进行急诊PCI。在进行PCI前，应给予患者充分的抗血小板和抗凝治疗。PCI过程中，通过冠状动脉造影明确病变部位，然后进行球囊扩张和支架置入，以开通梗死相关血管。术后，继续给予抗血小板和抗凝治疗，密切观察患者的生命体征、穿刺部位有无出血等情况。

（三）重症监护室（ICU）治疗

1.病情监测

患者入住ICU后，持续进行心电监护、血压监测、呼吸监测、血氧饱和度监测等，密切观察患者的心率、心律、血压、呼吸频率及节律等变化。同时，定期复查心电图、心肌损伤标志物、血常规、凝血功能等指标，了解病情的动态变化。观察患者的意识状态、尿量等，评估患者的循环功能和肾功能。

2.维持循环稳定

-血压管理：根据患者的血压情况，合理调整血管活性药物的剂量，维持血压在合适的范围。对于低血压患者，可给予多巴胺、去甲肾上腺素等升压药物；对于高血压患者，可给予硝酸甘油、硝普钠等降压药物。

-液体管理：根据患者的出入量、中心静脉压等情况，合理调整补液速度和补液量，维持患者的水、电解质和酸碱平衡。避免过度补液导致心力衰竭，同时也要防止液体不足引起休克。

3.心律失常的处理

-室性心律失常：对于室性早搏、室性心动过速等室性心律失常，可给予利多卡因、胺碘酮等药物治疗。如果室性心动过速持续不缓解或发展为心室颤动，应立即进行电除颤。

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