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医疗保险内控年度工作计划(2篇)

医疗保险内控年度工作计划一

一、工作目标

本年内控工作将围绕保障医疗保险基金安全、提升管理服务水平、确保医保政策有效落实等核心目标展开。具体而言，要将医保基金违规使用率控制在1%以内，参保群众满意度提升至90%以上，确保医保信息系统全年故障发生率低于0.5%，实现医保业务办理准确率达到99%以上。

二、工作重点及措施

（一）加强制度建设与执行

1.完善内控制度体系：深入梳理现有的医保内控制度，结合国家最新政策和本地实际情况，对医保基金收支管理、业务审核、信息系统安全等方面的制度进行修订和完善。例如，制定《医疗保险基金风险预警管理办法》，明确风险预警指标和处置流程；修订《医保定点医疗机构服务协议》，细化对医疗机构的监管要求和违约处理措施。

2.强化制度执行监督：成立专门的制度执行监督小组，定期对各项内控制度的执行情况进行检查和评估。每季度开展一次全面的制度执行情况检查，重点检查医保经办机构工作人员在业务操作过程中是否严格遵守制度规定，对发现的问题及时进行整改，并追究相关人员的责任。

（二）规范医保业务流程

1.优化参保登记流程：简化参保登记手续，推行线上线下一体化参保登记模式。通过与公安、民政等部门的数据共享，实现参保信息的自动采集和比对，减少参保群众提供的证明材料。同时，建立参保登记限时办结制度，确保在3个工作日内完成参保登记审核工作。

2.严格待遇审核支付：加强对医保待遇审核的管理，建立健全待遇审核标准和流程。明确医保报销范围和标准，加强对医疗费用的审核力度，严格核查病历、处方、检查检验报告等医疗资料的真实性和合理性。对于大额医疗费用报销，实行集体审核制度，确保待遇支付的准确性和合规性。

3.规范定点医药机构管理：加强对定点医药机构的准入、退出管理，建立健全定点医药机构考核评价机制。定期对定点医药机构的服务质量、医疗费用控制等情况进行考核，根据考核结果进行动态调整。对违规的定点医药机构，采取约谈、暂停结算、解除服务协议等措施进行处理。

（三）加强医保基金监管

1.建立健全基金监管机制：完善医保基金监管体系，加强与财政、审计、纪检监察等部门的协作配合，形成监管合力。建立医保基金安全联席会议制度，定期召开会议，研究解决医保基金监管中存在的问题。

2.开展专项检查和日常巡查：定期组织开展医保基金专项检查，重点检查定点医药机构的医疗服务行为、医保费用结算情况等。同时，加强日常巡查工作，采取不定期抽查、暗访等方式，对定点医药机构进行监督检查。对发现的违规行为，依法依规进行严肃处理。

3.加强医保基金风险预警：建立医保基金风险预警指标体系，运用大数据分析等技术手段，对医保基金收支情况进行实时监测和分析。当医保基金出现异常波动时，及时发出预警信号，并采取相应的措施进行风险防控。

（四）提升医保信息系统安全

1.加强信息系统安全管理：建立健全医保信息系统安全管理制度，加强对信息系统的访问控制、数据加密、备份恢复等方面的管理。定期对信息系统进行安全评估和漏洞修复，确保信息系统的安全稳定运行。

2.强化数据安全保护：加强对医保参保人员个人信息的保护，严格遵守国家有关数据安全和隐私保护的法律法规。建立数据安全管理制度，对医保数据的采集、存储、使用、共享等环节进行严格管理，防止医保数据泄露和滥用。

3.推进医保信息化建设：加大对医保信息化建设的投入，推进医保信息系统的升级改造。实现医保业务系统与医疗机构信息系统的互联互通，提高医保业务办理的效率和准确性。同时，推广应用医保电子凭证，方便参保群众就医结算。

三、工作安排

（一）第一季度

1.完成内控制度的梳理和修订工作，印发新的内控制度文件。

2.组织开展医保业务流程优化工作，制定参保登记、待遇审核支付等业务流程优化方案。

3.建立医保基金风险预警指标体系，启动医保基金收支情况实时监测工作。

4.开展定点医药机构年度考核评价工作，根据考核结果进行动态调整。

（二）第二季度

1.实施参保登记流程优化方案，推行线上线下一体化参保登记模式。

2.开展医保基金专项检查工作，重点检查定点医药机构的医疗服务行为和医保费用结算情况。

3.加强医保信息系统安全管理，组织开展信息系统安全评估和漏洞修复工作。

4.建立医保数据安全管理制度，加强对医保参保人员个人信息的保护。

（三）第三季度

1.推进医保业务系统与医疗机构信息系统的互联互通工作，实现医保费用实时结算。

2.开展医保基金日常巡查工作，采取不定期抽查、暗访等方式，对定点医药机构进行监督检查。

3.举办医保内控工作培训班，提高医保经办机构工作人员的业务素质和内控管理水平。

4.对医保内控制度执行情况进行中期检查和评估，及时发现问题并进行整改。

（四）第四季度

1.总结全