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家庭医生团队岗位职责细化方案

一、方案背景与意义

随着医疗卫生体制改革的不断深化，家庭医生签约服务作为构建分级诊疗制度的基础，其重要性日益凸显。家庭医生团队作为提供签约服务的主体，其职责明确与否、分工是否合理，直接关系到服务质量、居民满意度以及签约服务的可持续发展。为进一步规范家庭医生团队服务行为，优化服务流程，提升服务效能，充分发挥团队中各成员的专业优势，特制定本岗位职责细化方案。本方案旨在明确团队内不同角色的核心任务与工作边界，促进团队协作，确保家庭医生签约服务落到实处，为居民提供连续、综合、个性化的健康管理服务。

二、家庭医生团队构成

本方案所指家庭医生团队通常由以下核心成员构成，可根据服务人口规模、服务需求特点及团队实际情况进行灵活配置与调整：

1.家庭医生：团队核心，负责统筹协调与关键诊疗决策。

2.全科医生/家庭医生助理：协助家庭医生开展日常诊疗与健康管理工作。

3.公共卫生医师/预防保健人员：负责公共卫生服务项目实施、健康促进与疾病预防。

4.护士：承担护理操作、健康指导、慢病管理等工作。

5.其他专业人员：如康复治疗师、营养师、心理咨询师等，可根据需求纳入团队，提供专业支持。

三、核心岗位职责细化

（一）家庭医生岗位职责

家庭医生是团队的核心领导者和决策者，对签约居民的健康负责，主要职责包括：

1.健康评估与管理：

*负责对签约居民进行全面的健康状况评估，包括建立和动态更新电子健康档案，评估健康风险，识别健康问题。

*根据评估结果，为签约居民制定个体化的健康管理计划，包括生活方式干预、疾病预防、慢病管理等。

*主导签约居民的健康状况监测与跟踪，定期进行健康随访，调整健康管理策略。

2.疾病诊疗与康复：

*承担签约居民常见病、多发病的诊疗服务，提供合理用药指导。

*负责签约居民慢性病（如高血压、糖尿病等）的规范化管理，包括筛查、诊断、治疗方案制定、疗效评估及并发症预防。

*为签约居民提供常见病、慢性病的康复指导和健康促进服务。

*对超出自身诊疗能力的疾病，及时、规范地为签约居民提供转诊服务，并负责与上级医院的沟通协调，确保转诊连续性。

3.重点人群健康服务：

*针对老年人、儿童、孕产妇、慢性病患者、残疾人等重点人群，提供针对性的健康管理服务，落实相关国家基本公共卫生服务项目。

*负责辖区内严重精神障碍患者的筛查、随访管理、康复指导及信息上报。

4.健康促进与教育：

*开展个体化和群体性的健康知识普及与健康技能培训，提高居民健康素养。

*针对签约居民的健康问题，提供个性化的健康咨询和行为干预建议。

5.团队协作与管理：

*作为团队负责人，合理分配团队成员职责，协调团队内部工作，确保团队高效运作。

*组织团队学习，提升团队整体业务能力和服务水平。

*负责与社区、居委会等相关部门的沟通协调，争取支持，营造良好服务环境。

（二）全科医生/家庭医生助理岗位职责

全科医生/家庭医生助理是家庭医生的重要助手，协助家庭医生完成各项临床和健康管理工作，提升团队服务效率：

1.健康档案管理：

*协助家庭医生为签约居民建立、更新和管理电子健康档案，确保档案信息的准确性、完整性和保密性。

*负责健康档案相关数据的整理、汇总与初步分析。

2.健康信息采集与随访：

*在家庭医生指导下，对签约居民进行健康信息采集，包括基本信息、生活方式、既往史、家族史等。

*协助开展慢性病患者、老年人、孕产妇、儿童等重点人群的定期随访和健康监测，收集相关健康数据。

3.诊疗辅助：

*协助家庭医生进行接诊前的准备工作，如生命体征测量、病史采集等。

*在家庭医生指导下，参与常见病、多发病的初步筛查与健康指导。

*协助家庭医生进行药品管理，包括药品清点、整理、处方辅助录入等（需符合相关规定）。

4.健康教育与咨询：

*协助家庭医生开展健康促进活动，如组织健康讲座、发放健康宣传资料等。

*为居民提供一般性的健康咨询服务，解答常见健康问题。

5.预约与协调：

*协助家庭医生进行门诊预约、检查预约及转诊预约的初步安排。

*负责通知居民参加健康体检、随访、健康讲座等活动。

（三）公共卫生医师/预防保健人员岗位职责

公共卫生医师/预防保健人员在团队中主要负责公共卫生服务项目的实施与管理，推动以预防为主的健康策略：

1.公共卫生项目实施：

*负责国家基本公共卫生服务项目在签约居民中的组织实施、质量控制与效果评估。

*开展辖区内传染病疫情监测、报告与防控工作，协助进行突发公共卫生事件的应急处置。

2.慢性病预防与管理：

*协助开展辖区内高血压、糖