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经导管主动脉瓣植入术后抗血栓治疗中国专家共识

经导管主动脉瓣植入术(TAVI)现已成为治疗有症状重度主动脉瓣狭窄患者的有效措施，且适用人群也从老年高风险患者逐步扩展到中、低风险及较年轻患者，但其术后缺血性及出血性并发症仍不少见，并有一定的致死率和致残率。该专家共识复习了相关资料及研究进展,结合我国具体情况及国际指南，给出了TAVI术后抗血栓治疗的建议,以期提高我国TAVI术后患者生存率及生存质量，减少缺血及出血并发症。该共识从TAVI术后血栓形成及出血的危险因素和机制、缺血及出血风险评估、抗凝与抗血小板治疗的选择、抗血小板治疗的方案、抗血栓时程、瓣叶血栓及出血并发症的处理等方面进行了详尽的阐述。强调TAVI术后应综合评估患者缺血及出血事件发生的风险，方案的制定应个体化，进而改善患者预后。

经导管主动脉瓣植入术(transcatheteraorticvalveimplantationJAVI),又称经导管主动脉瓣置换术(transcatheteraorticvalvereplacement,TAVR),是一种经导管将人工主动脉瓣膜置入到病变主动脉瓣处并释放，从而完成主动脉瓣置换的方法，现已成为治疗有症状重度主动脉瓣狭窄(aorticstenosis,AS)患者的有效措施，且适用人群也从老年高风险患者逐步扩展到中、低风险及较年轻患者口?4)?尽管在患者和瓣膜类型选择、技术以及临床管理等方面不断改进,TAVI术后的缺血性及出血性并发症仍不少见,并有一定的致死率和致残率。其中缺血性并发症，主要包括了临床明确的缺血性事件，如卒中、短暂性脑缺血发作(transientischemicattack,TIA).全身性栓塞、下肢深静脉血栓、心肌梗死等，以及亚临床血栓，如低密度瓣叶增厚(hypo-attenuatingleafletthickening,HALT)、瓣叶活动减低(reducedleafletmotion,RLMH”。出血性并发症则涵盖了任何有临床意义的出血(如穿刺部位出血)至临床危及生命的严重出血事件〔IL。因此，在有效抗血栓治疗基础上，预防出血事件的发生是维持TAVI治疗整体效益的关键之一。

目前，临床上存在多种用于预防TAVI术后血栓栓塞事件发生的抗血小板和/或抗凝策略，但由于缺乏高质量临床证据的支持,TAVI术后抗血栓方案迄今为止暂未达成共识。鉴于此中华医学会心血管病学分结构性心脏病学组组织国内相关学科专家，依据已发表的TAVI术后抗血栓治疗临床试验的研究结果,结合国内外相关指南或共识及专家建议制定了本共识，着眼于解决TAVI术后抗血栓治疗临床实践中的问题。本共识对相关文献进行了系统性回顾，并评估了证据级别和推荐等级，对缺乏证据的领域，根据本共识撰写专家组的讨论结果做出相应推荐。对各推荐等级的定义如下：1类推荐，有证据证明和已达成共识该治疗或操作有益、或近期行PCI需要抗血小板治疗的患者，应充分评估其血栓及出血风险。对于低出血风险的患者，推荐OAC联合氯毗格雷抗血栓治疗（CCS患者6个月，ACS患者12个月）。对于出血风险较高的患者,建议缩短氯毗格雷的疗程至1~3个月（CCS患者）或3~6个月（ACS患者）。

=.TAVI术后抗血小板治疗

关于无OAC适应证的患者TAVI术后抗血栓

专家共识

对于无OAC适应证的TAVI术后患者建议使用SAPT（阿司匹林而不是DAPT（I,A\对于高栓塞风险的患者可以考虑在TAVI术后接受DAPT3~6个月后更换为长期SAPT（IIa,C）o

对于无OAC适应证但合并ACS或近期行PCI需要抗血小板治疗的患者，应充分评估其血栓及出血风险。其中,低出血风险的患者，推荐DAPT（CCS患者6个月，ACS患者12个月）后改为阿司匹林单药治疗。出血风险较高的患者，建议缩短DAPT时间至1~3个月（CCS患者）或3~6个月（ACS患者）（Ia,C）。

方案的选择仍存在争议。既往多部指南均推荐使用DAPT3~6个月后长期SAPT〔3-4，88-89】。但在2020年ACC/AHA心脏瓣膜病患者管理指南中,将DAPT适用于全部TAVI术后患者更改为适用于出血风险较低的TAVI术后患者〃，持续时间也由之前的6个月更改为3?6个月，对于其他患者推荐阿司匹林单药治疗；2021年ESC/EAPCI发表的专家共识也推荐单独使用阿司匹林治疗【2,4,87】。近期由Brouwer等口。切发表的POPularTAVI研究结果表明，在接受TAVI且无OAC适应证的患者中，阿司匹林单药治疗方案的出血发生率（15.1%比24.9%,/?/?=0.57,95%。0.42?0.77,P=0