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肝外胆管切除术规范与操作要点本规范详述肝外胆管切除术的专业指南，包括适应证、术前准备、手术技巧及术后管理等全流程。旨在规范手术操作，提高手术质量和患者安全。汇报人：墨卷生香
背景与重要性发病率趋势肝外胆管肿瘤与肝门部病变的发病率近年来持续上升。这类疾病严重威胁患者生命质量和预后。治疗方式外科切除是目前最有效的根治性治疗手段。手术规范化对提高患者术后生存率至关重要。
手术适应证概述术前全面评估良性与恶性肝外胆管疾病均需进行准确的术前评估。影像学检查术前影像学检查对评估病变范围和制定手术方案至关重要。个体化方案根据患者具体情况制定个体化手术方案。
主要适应证肝门部胆管癌Bismuth-Corlette分型I-IV型肝门部胆管癌是最常见适应证。胆管结石并发狭窄反复发作的胆管结石伴有严重狭窄，保守治疗效果不佳者。局部肿瘤侵犯邻近器官肿瘤侵犯肝外胆管，需行整块切除者。
其他适应证先天性胆道畸形胆总管囊肿、先天性胆道扩张症等需手术干预的畸形。复杂胆道损伤医源性胆道损伤需要切除重建的复杂病例。慢性胆管炎顽固性反复发作的慢性硬化性胆管炎。
绝对/相对禁忌证远处转移存在肝外多发转移是绝对禁忌证。心肺功能不全严重心肺功能不全者无法耐受大手术。肝功能严重受损Child-PughC级肝功能不全风险过高。全身状况差ECOG评分2分的患者预后极差。
检查评估与分型超声检查初步评估胆管扩张及肝脏状况。CT与MRI评估肿瘤侵犯范围及血管受累情况。MRCP明确胆管受累范围，辅助Bismuth-Corlette分型。功能评估ICG清除试验评估剩余肝脏功能储备。
患者筛选流程多学科会诊MDT团队评估病情及手术可能性。肝功能评估评估术后肝功能不全风险。体积计算计算剩余肝体积，预测术后肝功能。最终决策综合评估后确定手术方案。
术前准备要点基本检查完善血常规、生化指标评估基础疾病纠正控制血压、血糖、营养状态改善呼吸功能锻炼预防术后肺部并发症专科会诊麻醉科、ICU等多科室评估特殊药物调整抗凝药物停用时间管理
术前胆道引流高胆红素血症评估总胆红素85μmol/L考虑术前引流引流方式选择PTCD或ENBD各有优势引流效果评估胆红素下降至正常值2-3倍可考虑手术
生化指标与凝血功能30g/L白蛋白最低值术前白蛋白应维持在30g/L以上15s凝血酶原时间上限术前PT应控制在15秒以内150mg/dL血糖控制目标术前血糖应控制在150mg/dL以下
术前抗生素应用术前30分钟静脉给予广谱抗生素。主要覆盖革兰阴性菌和厌氧菌。常用头孢类联合甲硝唑。术中根据细菌培养结果适时调整。
麻醉方式与术中监测全身麻醉气管插管全麻是标准麻醉方式。必要时联合硬膜外麻醉缓解术后疼痛。动脉监测常规置入桡动脉导管进行术中动脉血压监测和血气分析。中心静脉监测颈内静脉或锁骨下静脉置管监测中心静脉压。
术中体位及消毒体位选择仰卧位或斜卧位，肝区垫高消毒范围自乳头平面至耻骨联合，两侧至腋中线铺巾隔离无菌巾全覆盖，暴露手术区灯光调整术野灯光明亮均匀
腹部切口选择上腹正中切口右肋缘下切口L形切口其他切口
游离胆道及判明解剖肝十二指肠韧带显露切开腹膜，进入腹腔后首先显露肝十二指肠韧带。解剖结构辨识识别并保护肝动脉、门静脉及胆总管三管结构。胆囊床显露从胆囊颈部开始游离，明确胆囊管与胆总管连接部位。
肝外胆管切除步骤下段切除确定下切缘，于胰头上方离断胆总管。中段游离仔细分离胆总管与门静脉、肝动脉关系。上段离断肝门部明确上切缘，保留足够长度用于重建。
管腔清理与取石结石探查使用胆管探查器沿管腔上下探查。仔细触诊确保无残留结石。管腔冲洗生理盐水反复冲洗管腔。确保冲洗液完全清亮无杂质。胆道镜检查必要时使用胆道镜直视下检查。确保管腔完全通畅。
管腔及胆管重建重建方式适用情况优点缺点端端吻合切除范围小生理性好张力大Roux-en-Y胆肠吻合大部分情况无张力反流风险肝门部空肠吻合肝门部切除多管吻合可能技术要求高
切缘评估及快速病理术中取样切取上下胆管断端组织送检冰冻病理快速病理评估切缘阴阳性阳性处理切缘阳性需进一步扩大切除范围
防止胆漏的技术细节精细缝合使用4-0或5-0可吸收线进行精细缝合。全层缝合确保缝合包括胆管全层而不仅是黏膜层。漏点检查吻合完成后注入甲基蓝检查漏点。组织胶辅助必要时使用纤维蛋白胶加固吻合口。
处理大血管、门静脉变异术前需详细研究血管变异情况。术中遇右肝动脉源自上肠系膜动脉时应格外小心。门静脉分支变异常见，操作更需精细。变异血管应妥善处理而非盲目结扎。
术中并发症应对出血处理压迫止血，明确出血点血管夹或缝合修复必要时血管重建胆道损伤损伤范围评估小损伤直接修补大损伤考虑引流或重建肠管损伤分层严密缝合考虑预防性引流抗生素覆盖加强
术后早期并发症处理胆漏引流量50ml/天，胆红素高于血清3倍。保守治疗或介入引流。腹腔感
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