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病历书写存在问题,原因及整改措施

病历书写是医疗质量与安全管理的核心环节，既是临床诊疗过程的客观记录，也是医疗纠纷判定、医保审核及医学研究的重要依据。当前，部分医疗机构病历书写仍存在规范性不足、完整性缺失、逻辑矛盾等问题，直接影响医疗质量评价与患者权益保障，需系统分析问题根源并针对性改进。

一、病历书写现存主要问题

（一）内容完整性与准确性不足

1.现病史记录不规范：部分病历现病史仅简单复述患者主诉，未按“起病情况与患病时间-主要症状特点-病因与诱因-病情发展与演变-伴随症状-诊治经过-一般情况”的逻辑展开。例如，某腹痛患者主诉“上腹痛2天”，现病史仅记录“无呕吐、无发热”，未描述疼