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病历书写规范与电子病历书写规范

病历书写是医疗活动的核心记录，是临床诊疗、教学科研、医疗纠纷处理及法律判定的重要依据。其规范程度直接反映医疗机构的医疗质量与管理水平，需严格遵循真实性、完整性、及时性、规范性原则，确保记录内容客观、准确、可追溯。以下从传统病历书写规范与电子病历特殊要求两方面展开具体说明。

一、传统病历书写基本规范

（一）时效性要求

门急诊病历需在接诊时及时完成，对急危患者应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间；普通门诊病历当场完成，特殊检查或处置后需补充记录。住院病历中，入院记录应于患者入院后24小时内完成；首次病程记录需在患者入院8小时内完成；术后首次病程