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工伤赔偿和解一次性协议书

甲方（用人单位）：

名称：________________________

统一社会信用代码：________________________

法定代表人：________________________

地址：________________________

联系电话：________________________

乙方（工伤职工）：

姓名：________________________

性别：______

身份证号码：________________________

住址：________________________

联系电话：________________________

银行卡号：________________________

开户行：________________________

鉴于乙方系甲方单位职工，于______年______月______日在甲方安排的工作岗位上因工作原因发生工伤事故，导致乙方身体受到伤害。事故发生后，甲方积极组织救治，乙方已完成必要的医疗程序，目前伤情基本稳定。为妥善解决此次工伤事故引发的赔偿问题，甲乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，依据《中华人民共和国民法典》《工伤保险条例》《XX省工伤保险实施办法》等相关法律法规规定，达成如下一次性赔偿协议，以资共同遵守。

一、工伤事故基本事实确认

1.工伤发生时间：______年______月______日______时______分（具体时间以工伤认定材料或双方确认的事实为准）。

2.工伤发生地点：甲方单位______部门______工作区域（详细地址：________________________）。

3.工伤事故原因：乙方在从事______（具体工作内容，如设备维修、货物搬运等）工作时，因______（如设备故障、地面湿滑、操作环境安全防护不到位等）导致______（如摔倒、被重物砸伤、机械绞伤等），造成身体伤害。

4.伤情诊断结果：乙方受伤后，被送往______医院（医疗机构名称）救治，经诊断为：______（详细伤情，如“左侧肋骨骨折3根、腰椎L3压缩性骨折、右手指肌腱断裂”等，需与医院诊断证明一致）；经______劳动能力鉴定委员会（或双方共同委托的司法鉴定机构）于______年______月______日出具的《劳动能力鉴定结论书》（或《司法鉴定意见书》）认定，乙方的伤残等级为______级（如“劳动功能障碍程度八级”），停工留薪期为______个月（自______年______月______日至______年______月______日）。

5.甲方已履行的义务：事故发生后，甲方已垫付乙方医疗费______元（票据编号：________________________）、住院期间护理费______元、停工留薪期工资______元，以上费用合计______元（乙方已确认收到，无异议）。

二、赔偿范围及金额

甲乙双方一致同意，甲方就乙方本次工伤事故承担的全部赔偿责任，以一次性支付赔偿金的方式了结，具体赔偿范围及金额如下：

（一）法定工伤保险待遇赔偿项目

1.一次性伤残补助金：根据《工伤保险条例》第______条及乙方伤残等级，按乙方受伤前12个月平均工资______元/月计算，共计______个月工资，金额为______元。

2.一次性工伤医疗补助金：根据《XX省工伤保险实施办法》第______条，按本地区上年度职工月平均工资______元/月计算，共计______个月工资，金额为______元。

3.一次性伤残就业补助金：根据《XX省工伤保险实施办法》第______条，按本地区上年度职工月平均工资______元/月计算，共计______个月工资，金额为______元。

4.停工留薪期工资差额：乙方停工留薪期为______个月，应得工资总额为______元（______元/月×______个月），扣除甲方已支付的停工留薪期工资______元，差额为______元。

5.医疗费差额：乙方本次工伤共计产生医疗费______元（凭医院票据核算），扣除甲方已垫付的______元，差额为______元（若甲方已足额垫付，此项金额为0）。

6.住院伙食补助费：乙方住院治疗______天，按本地区工伤保险住院伙食补助标准______元/天计算，金额为______元。

7.护理费差额：乙方住院期间及停工留薪期内需护理______天，按本地区护工从事同等级别护理的劳务报酬标准______元/天计算，应得护理费总额为______元，扣除甲方已支付的______元，差额为______元（若甲方已足额支付，此项金额为0）。

8.交通费：乙方因就医、复查、劳动能力鉴定产生的合理交通费用，凭票据核