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护理抢救记录书写规范

演讲人：

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目录

抢救护理记录的重要性

抢救护理记录的书写要点

抢救护理记录的书写规范

抢救护理记录的及时性与准确性

抢救护理记录的查找与管理

抢救护理记录的案例分析

01

抢救护理记录的重要性

PART

病情变化

详细记录患者病情变化，包括生命体征、意识状态、瞳孔变化等。

抢救措施

准确记录抢救过程中所采取的护理措施、药物使用、生命体征监测等。

抢救时间

记录抢救开始和结束的时间，以及关键操作的时间点。

抢救效果

记录抢救后患者的生命体征、意识状态等，评估抢救效果。

记录抢救过程的关键信息

病情交接

根据抢救记录，医生可以评估患者病情，调整后续治疗方案。

治疗方案调整

抢救效果评估

通过抢救记录，医生可以了解抢救效果，为后续治疗提供依据。

为接班医护人员提供患者病情、抢救措施和效果等重要信息。

为后续治疗提供依据

防范医疗纠纷

法律依据

抢救记录具有法律效应，是处理医疗纠纷的重要依据。

客观证据

抢救记录可以客观地反映抢救过程，避免口头描述的不准确和遗漏。

保护医护人员

准确的抢救记录可以保护医护人员的合法权益，减少医疗纠纷的发生。

02

抢救护理记录的书写要点

PART

时间记录的精确性

抢救时间

详细记录抢救开始及结束的时间，具体到分钟。

用药时间

操作时间

准确记录抢救过程中各类药物的使用时间。

记录关键操作的时间点，如心肺复苏、气管插管等。

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生命体征的全面记录

生命体征监测

实时记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。

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病情观察

详细记录患者的病情变化，包括意识、瞳孔、精神状态等。

并发症记录

如有并发症发生，需详细记录其症状、发生时间、处理措施等。

抢救措施

详细记录抢救过程中采取的措施，如药物治疗、辅助通气、输血等。

抢救措施的实施与效果

效果评估

记录每项抢救措施的效果，包括生命体征的改善、病情的稳定等。

后续治疗建议

根据抢救效果，提出后续治疗建议和注意事项。

03

抢救护理记录的书写规范

PART

包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、病历号等基本信息。

眉栏部分的填写要求

患者基本信息

记录抢救开始及结束的时间，具体到分钟。

抢救时间

记录抢救发生的具体地点，如急诊室、病房等。

抢救地点

生命体征

详细记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征指标，以及抢救过程中的变化。

病情变化

记录患者抢救前的病情状况，以及抢救过程中病情的变化，包括症状、体征、意识等。

抢救措施

详细记录抢救过程中所采取的各类措施，如心肺复苏、气管插管、使用抢救药物等。

抢救效果

记录抢救措施实施后的效果，包括病情好转、稳定或恶化等。

项目部分的详细记录

抢救护理记录应采用规范的医学书写格式，字迹清晰、内容完整，严禁涂改。

使用规范的医学术语描述病情、抢救措施和效果，确保记录的专业性和准确性。

采用国际通用的计量单位，如毫升、毫克等，确保数据的准确性和可比性。

抢救护理记录应由参与抢救的医护人员签名，以示负责。

书写格式与医学术语的使用

书写格式

医学术语

计量单位

记录者签名

04

抢救护理记录的及时性与准确性

PART

抢救结束后的及时补记

抢救后立即补记

在抢救结束后，应尽快补记抢救过程中的相关信息，确保信息的准确性和完整性。

严格时间限制

抢救记录应在抢救结束后规定时间内完成，避免因时间过长而导致信息失真或遗漏。

内容全面详细

补记的内容应包括抢救过程中的各项操作、用药、生命体征变化等关键信息，为后续治疗提供重要依据。

遵循医嘱

在抢救过程中，护士应与医生保持密切沟通，及时记录医生的口头指示和关键信息，确保记录的准确性和一致性。

及时沟通

核对确认

在记录过程中，护士应与医生进行核对确认，避免出现记录不一致的情况。

抢救护理记录应严格遵循医生的医嘱，确保记录的内容与医生的诊断和治疗方案一致。

与医生记录的一致性

记录的真实性与客观性

实事求是

抢救护理记录应真实反映抢救过程中的实际情况，不得夸大、缩小或篡改事实。

客观描述

保留原始资料

记录时应使用客观、准确的语言描述患者的病情、治疗过程和效果，避免主观臆断和猜测。

抢救过程中使用的各种原始资料和记录应妥善保存，以便后续查阅和核对。

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抢救护理记录的查找与管理

PART

记录在病历中的位置

抢救护理记录是病历中的重要组成部分，通常放置在病历的“抢救记录”或“重症记录”部分。

抢救护理记录应与医疗记录、医嘱单等其他病历资料一并整理和归档。

记录的保存与归档

抢救护理记录应按照医院规定进行保存和归档，通常保存期限不少于患者出院后一年。

归档时要确保记录的完整性、真实性和可读性，不得随意涂改或篡改。

记录的查阅与使用

抢救护理记录是医疗纠纷处理、医疗质量评估和医疗教学的重要依据，应严格管理。

查阅记录