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病历书写制度
病历书写是医疗活动的核心记录，是临床诊疗、教学科研、医疗纠纷处理及法律判定的重要依据。为规范病历书写行为，保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，根据《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》等相关法规要求，结合医疗机构实际情况，制定本制度。
一、基本书写原则
1.客观真实：病历内容须如实反映患者诊疗全过程，记录时间、症状、体征、检查结果、治疗措施等信息应基于实际观察或客观资料，禁止主观臆断、虚构病情或篡改数据。对患者陈述的症状需注明“患者主诉”，对无法确认的信息应记录“据患者/家属描述”并标注可靠性。
2.准确规范：使用中文和医学专业术语，
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