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急诊成人性细菌感染诊疗专家共识

一、前言

急诊医学作为处理急危重症的前沿阵地，面临着大量急性细菌感染患者。此类患者病情往往进展迅速，病原体多样，若不能得到及时有效的诊断和治疗，极易发展为脓毒症、脓毒性休克，甚至多器官功能障碍综合征，严重威胁患者生命安全。因此，制定一套符合急诊临床实际、科学严谨且实用性强的成人性细菌感染诊疗共识，对于规范临床行为、提高救治成功率、改善患者预后具有重要意义。本共识旨在结合最新的循证医学证据与急诊实践经验，为急诊医师提供一个清晰、可操作的诊疗框架。

二、急诊成人细菌感染的诊断

（一）临床评估与识别

急诊医师首先应通过系统的病史采集和体格检查，对患者进行初步评估。重点关注感染相关的症状与体征，如发热（或低体温，尤其在老年、免疫低下患者中）、寒战、局部疼痛、红肿、功能障碍、呼吸困难、咳嗽咳痰、腹痛腹泻、尿频尿急尿痛等。同时，需警惕感染性休克的早期征象，如意识改变、心率增快、血压波动（早期可表现为血压正常但脉压差缩小）、尿量减少、皮肤花斑等。对于存在基础疾病（如糖尿病、慢性肺部疾病、肝硬化、肾功能不全、恶性肿瘤、自身免疫性疾病等）、免疫功能低下（如长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂、HIV感染）、近期有手术或侵入性操作史、或有明确感染暴露史的患者，应高度怀疑细菌感染的可能。

（二）实验室检查

1.血常规及炎症标志物：白细胞计数（WBC）及中性粒细胞百分比是传统的感染筛查指标，但在老年、免疫抑制患者中可能不典型。C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）作为重要的炎症标志物，对细菌感染的诊断和病情评估具有较高价值。PCT在区分细菌感染与非细菌感染、判断感染严重程度及指导抗生素停用方面的证据更为充分。

2.微生物学检查：尽早留取合格的标本进行病原学检测是明确诊断和指导后续精准治疗的关键。根据感染部位，常见的标本包括血液、痰液、尿液、脑脊液、胸腔积液、腹腔积液、脓液及各种穿刺液等。采集标本时应严格遵守无菌操作原则，避免污染。血培养应在寒战高热时或使用抗生素前采集，至少两套（不同部位）。对于疑似中枢神经系统感染的患者，腰椎穿刺脑脊液检查至关重要。

3.生化检查：包括肝肾功能、电解质、血糖、乳酸等，有助于评估患者整体状况、器官功能储备及判断感染严重程度，同时为抗感染药物的选择和剂量调整提供依据。乳酸水平升高常提示组织灌注不足或缺氧，是感染性休克的重要预警指标。

4.凝血功能：感染可激活凝血系统，严重感染时可出现弥散性血管内凝血（DIC），监测凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）及D-二聚体有助于早期识别。

（三）影像学检查

根据患者的临床表现和初步判断，合理选择影像学检查以明确感染部位和范围。胸部X线片或CT是诊断肺部感染的主要手段；超声检查对于腹腔、盆腔感染（如胆囊炎、阑尾炎、肾盂肾炎、脓肿等）具有快速、便捷、无创的优势；CT扫描对于颅内感染、腹腔内深部脓肿、骨骼肌肉系统感染等具有更高的分辨率。

（四）诊断标准

急诊细菌感染的诊断应结合临床表现、实验室检查及影像学检查进行综合判断。临床诊断通常基于典型的感染症状、体征，结合炎症标志物升高和/或影像学提示感染征象。确诊则需要病原学检查阳性结果。然而，在急诊实践中，往往难以迅速获得明确的病原学证据，因此临床诊断尤为重要，不应过度依赖等待细菌培养结果而延误治疗。

三、急诊成人细菌感染的治疗

（一）治疗原则

急诊细菌感染的治疗应遵循“早期、足量、有效、安全”的原则。核心在于尽早启动有效的抗感染治疗，并给予恰当的支持治疗，防治并发症。

（二）抗感染治疗

1.治疗时机：对于高度怀疑严重细菌感染或脓毒症的患者，应在明确诊断后（理想情况下在识别后一小时内）尽快给予经验性抗感染治疗。

2.经验性抗感染治疗：在获得病原学结果之前，经验性选择抗生素是急诊治疗的关键。选择时应综合考虑：

*感染部位：不同部位感染有其常见的致病菌谱。例如，社区获得性肺炎常见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体等；尿路感染常见大肠埃希菌等革兰阴性杆菌。

*患者因素：年龄、基础疾病、免疫状态、近期抗生素使用史、感染获得场所（社区vs.医院）等。

*当地细菌耐药性流行病学数据：了解本地区、本院常见致病菌的耐药情况，有助于提高经验性治疗的成功率。

*药物特性：包括抗菌谱、组织穿透力（如中枢神经系统感染需选择能透过血脑屏障的药物）、药代动力学/药效动力学（PK/PD）特点、不良反应及药物相互作用等。

经验性治疗应选择能覆盖可能致病菌的广谱抗生素，或联合用药以扩大覆盖面。对于危及生命的严重感染，应采取“重拳出击”策略。

3.目标性抗感染治疗：一旦获得病原学及药敏结果，应结合患者临床疗效，及时调整抗生素方案，转为目标性、窄谱治疗，