重症胰腺炎的护理查房.docxVIP

重症胰腺炎的护理查房

引言

重症急性胰腺炎（SAP）是临床常见的急危重症，其起病急骤、病情进展迅速、并发症多、死亡率高，对护理工作提出了极高的要求。护理查房作为临床护理工作的重要环节，旨在通过系统评估患者病情、明确护理重点、优化护理措施，从而提高治疗效果，改善患者预后。本次查房将围绕一例重症胰腺炎患者的护理展开，深入探讨其临床护理要点与难点。

一、病情汇报与评估

（一）简要病史回顾

患者男性，中年，因“持续性上腹痛X天，加重伴恶心呕吐X小时”入院。入院时查血淀粉酶、脂肪酶显著升高，腹部CT提示胰腺肿大、渗出明显，符合重症急性胰腺炎诊断标准，伴有急性呼吸窘迫综合征（ARDS）早期表现，目前入ICU监护治疗。

（二）目前主要治疗与护理措施

患者目前予以禁食水、胃肠减压、抑酸、抑酶、抗感染、液体复苏、营养支持（肠内营养起始中）、呼吸支持（经鼻高流量氧疗）及对症支持治疗。已行中心静脉置管监测血流动力学，留置导尿管监测尿量。

（三）护理评估

1.神志状态与精神状况：患者目前神志清楚，精神略显萎靡，对答切题，GCS评分E4V5M6。

2.生命体征：T:XX℃，P:XX次/分，R:XX次/分，BP:XX/XXmmHg，SpO2:XX%（FiO2XX%）。心率偏快，呼吸频率稍快，血压在目标范围内，血氧饱和度维持可。

3.疼痛评估：主诉上腹部持续性胀痛，NRS评分XX分，疼痛与体位变化有一定关系，经镇痛治疗后有所缓解，但仍有反复。

4.消化系统：

*腹部体征：腹膨隆，上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱（XX次/分）。

*胃肠减压：引出XX色胃液，量约XX，性状为XX。

*排便情况：入院后未排便/或XX日未解大便，警惕肠麻痹及肠功能障碍。

5.循环容量评估：皮肤黏膜色泽尚红润，弹性可，肢端温暖。尿量维持在XXml/h左右。中心静脉压（CVP）监测值为XXcmH2O。

6.呼吸功能评估：呼吸浅快，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。胸部影像学提示双肺渗出性病变。血气分析结果（最近一次）：pH:XX，PaO2:XXmmHg，PaCO2:XXmmHg，BE:XXmmol/L。

7.营养状况：患者入院时营养风险筛查评分高，已启动肠内营养支持，经鼻空肠管缓慢泵入，目前耐受情况XX（如：无明显腹胀、腹泻、反流等）。

8.实验室检查：关注血常规（白细胞计数、中性粒细胞比例、血红蛋白、血小板）、炎症指标（CRP、PCT）、肝肾功能、电解质、血糖、淀粉酶、脂肪酶等动态变化。

9.管路护理：中心静脉导管、鼻胃管、鼻空肠管、导尿管均妥善固定，在位通畅，穿刺点/管口周围无红肿渗出。

10.心理状态与睡眠：患者因病情危重、疼痛不适及对预后的担忧，存在焦虑情绪。睡眠呈片段化，质量差。

二、护理诊断与重点问题

基于以上评估，目前患者存在的主要护理诊断及重点问题包括：

1.急性疼痛（上腹痛）：与胰腺炎症、水肿、渗出及肠胀气有关。

2.有体液不足的风险：与禁食、呕吐、胃肠减压引流、毛细血管渗漏综合征有关。

3.气体交换受损/有气体交换受损的风险：与急性肺损伤/ARDS、腹腔高压有关。

4.营养失调：低于机体需要量：与禁食、高代谢状态、消化吸收功能障碍有关。

5.有感染的风险：与机体抵抗力下降、肠道菌群移位、侵入性操作有关。

6.潜在并发症：多器官功能障碍综合征（如肾功能衰竭、心功能不全）、腹腔间隔室综合征（ACS）、消化道出血、深静脉血栓形成等。

7.焦虑与恐惧：与疾病急性发作、病情危重、环境陌生、担心预后有关。

8.活动无耐力：与疼痛、虚弱、呼吸功能受限有关。

三、护理措施与目标

（一）疼痛管理

*目标：患者疼痛NRS评分控制在XX分以下，舒适度提高。

*措施：

*遵医嘱准确使用镇痛药物（如XX），观察疗效及不良反应（呼吸抑制、低血压、便秘等）。

*协助患者取舒适体位，如屈膝侧卧位，避免按压腹部。

*非药物镇痛措施：如深呼吸放松技巧、听音乐等，转移注意力。

*动态评估疼痛变化，及时调整镇痛方案。

（二）液体复苏与循环维护

*目标：维持有效循环血容量，器官灌注良好，尿量≥XXml/kg/h，血压、心率、CVP在目标范围。

*措施：

*严格按照医嘱进行液体复苏，遵循“量出为入、按需调整”的原则，密切监测每小时尿量、CVP、血压、心率及乳酸水平。

*合理安排输液顺序和速度，晶体与胶体的合理搭配。

*观察有无容量超负荷征象（如颈静脉充盈、肺部啰音增多、呼吸困难加重）。

*准确记录24小时出入量，特别是胃肠减压量、尿量、引流量等。

（三）呼吸功能支持与护理

*目标：维持SpO2≥XX%